“El debate entre cuánto importan los genes en relación al medioambiente para el desarrollo infantil… ha terminado”, afirmaron con toda razón Anthony Lake, director ejecutivo de UNICEF, y la Dra. Margaret Chan, directora general de la Organización Mundial de la Salud, en un nuevo artículo publicado por The Lancet la semana pasada.

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De la misma forma, mencionaron que las políticas tienen que tomar en cuenta los nuevos adelantos en neurociencia, y citaron las siguientes recomendaciones:

• Para ser efectivas, las intervenciones deben concentrarse en el desarrollo cerebral y, por lo tanto, tienen que comenzar a una edad temprana, cuando la plasticidad cerebral alcanza su pico.
• Las intervenciones tienen que ser intersectoriales y prestar servicios que abarquen la salud, la nutrición, el cuidado de alta calidad y la protección.
• Las intervenciones tienen que comenzar antes de la concepción, tomando en cuenta el periodo prenatal e incluso la adolescencia de la mujer.

Esta es la situación

En mi humilde opinión, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe ya han hecho o están haciendo esfuerzos importantes en términos de salud materna y del desarrollo saludable de las niñas (Salud Mesoamérica 2015 es un buen ejemplo de ello). Sin embargo, las dos primeras políticas recomendadas —enfoque en el desarrollo cerebral a edad temprana y acciones intersectoriales— son demasiado complejas para ponerlas en práctica mediante acciones concretas e implementables.

¿Qué significa tomar en cuenta el cerebro en las políticas y los programas sobre la primera infancia? ¿Y cómo pueden implementarse las políticas intersectoriales en forma útil y exitosa? En la región, los servicios para el desarrollo infantil temprano —en especial para niños de 0 a 3 años de edad— son mucho menos comunes que los servicios orientados a los niños en el grupo de 4 a 6 años. Incorporar actividades para el desarrollo infantil temprano en el sistema de salud podría, en efecto, brindar las mejores oportunidades para niños menores de 3 años. Entre dichas actividades se incluye el cuidado prenatal, programas de promoción de la lactancia, visitas médicas de rutina, consultas para enfermedades menores, la educación para padres y la intervención temprana para niños en riesgo. No obstante, son enormes las dificultades para implementar dichas acciones y el esfuerzo de abordarlas se asemeja a enfrentar a una bestia.

La búsqueda de una solución

Creo que la solución radica en el desarrollo innovador y a bajo costo de plataformas de prestación de servicios que sean tanto factibles como efectivas a escala. En dicho contexto, y particularmente para las intervenciones de estimulación psicosocial a edad temprana (que son esenciales para el desarrollo cerebral), sabemos que las visitas domiciliarias son realmente efectivas (Ver el artículo sobre Jamaica). Pero uno de los principales problemas es el costo de educadores y supervisores que visitan los hogares (capacitación previa al servicio y durante este, mentoría, supervisión, reembolsos por gastos de viaje, etc.) como así también el costo en tiempo para las madres que reciben regularmente las visitas.  Ciertas publicaciones recientes (aunque no de la mencionada región) demuestran que puede ser beneficiosa la combinación de grupos con visitas domiciliarias. También sería interesante conocer la efectividad de programas híbridos para padres, tales como programas de cuidado infantil que brindan apoyo a los padres y, por lo tanto, atraen una mayor población “cautiva”.

El comentario en “The Lancet” como así también el blog post de Pia Britto ponen de relieve la intervención  de UNICEF/OMS para el desarrollo infantil (CCC, por las iniciales en inglés Care for Child Development UNICEF/WHO package). En dicha intervención se brindan instrucciones a los padres, tanto sobre la nutrición como la estimulación. En nuestra región, el CCC se ha utilizado ampliamente bajo el nombre de AIEPI.  Patrick Premand escribió un artículo en nuestro blog para compartir la experiencia sobre la aplicación de dicha intervención en África.   Aunque la propuesta suene muy promisoria, todavía es escasa la investigación sobre la efectividad a escala de ese tipo de intervenciones  o de cualquier otro que integre la combinación intersectorial de servicios para el desarrollo infantil temprano.

El año pasado, un estudio realizado por Grantham Mc Gregor y otros autores concluyó que “…las intervenciones nutricionales por lo general beneficiaron el estado nutricional y a veces el desarrollo infantil temprano. La estimulación benefició continuamente el desarrollo infantil. No hubo pérdidas considerables en ningún efecto cuando se combinaron las intervenciones, pero hubo escasa evidencia de interacción sinérgica entre la nutrición y la estimulación temprana. No encontramos ninguna evaluación exigente sobre el agregado de la estimulación a los servicios de salud y nutrición a escala, y hay una necesidad urgente de tales evaluaciones.”   

En junio de este año, sin embargo,  se publicaron los resultados de un estudio realizado en Pakistán sobre la evaluación de una adaptación del CCC de UNICEF/OMS para el desarrollo infantil. Dichos resultados revelan que una intervención de estimulación puede ser lograda eficazmente por mujeres trabajadoras de la salud y que puede afectar positivamente los resultados en el desarrollo. Aparentemente la ausencia de un efecto mayor de la intervención nutricional en el crecimiento revela la necesidad de un análisis más profundo que contribuya a diseñar e implementar mejor las intervenciones nutricionales (Ver el artículo de Yousafzai y otros en The Lancet).

La belleza del cerebro

La interacción con el ambiente establece conexiones sinápticas en el cerebro. Cuando los estímulos activan una vía neuronal, todas las sinapsis que constituyen dicha vía reciben y almacenan una señal química, y también son reforzadas por la repetición de la señal entrante. Cuando la señal supera cierto umbral, la sinapsis queda exenta de eliminación. De igual manera, serán eliminadas las sinapsis que no reciban suficiente refuerzo por estímulo. Es un mecanismo más afinado que un reloj suizo o un   violín Stradivarius.

Por otra parte, hasta las políticas y los programas de desarrollo infantil temprano que son bellamente elaborados parecen enfrentar importantes dificultades de implementación, debido a los desafíos de la capacitación y la adecuada remuneración del personal para cumplir tareas de monitoreo y supervisión a un nivel apropiado de frecuencia y calidad. El modelo CCC y otras intervenciones integradas similares son estrategias con beneficios potenciales para una gran cantidad de niños. La clave para lograr la misma perfección del cerebro reside en prestar una minuciosa atención a los detalles de implementación. Solamente entonces se habrá compuesto una sinfonía totalmente.

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