En los últimos quince años Colombia ha tenido logros muy importantes en salud. Se ha reducido la inequidad en el acceso y el aseguramiento, y ha aumentado la cobertura, así como la protección financiera de la población, especialmente frente a gastos catastróficos por servicios de salud.
En 2016, la cobertura de aseguramiento superaba el 96% de la población y el porcentaje de personas que reportaron privaciones en el acceso a salud bajó de 13,5% en 2003 a 4,4%. El panorama actual refleja niveles de cobertura similares entre el régimen subsidiado (22.5 millones de personas) y el contributivo (21.7 millones de personas), para los cuales se igualaron sus planes de beneficios a partir del 2012. Todo esto con un gasto de bolsillo equivalente al 15,4% del gasto total en salud, muy por debajo del promedio latinoamericano y comparable con el promedio de la OCDE.
Estos logros se obtuvieron gracias a un esfuerzo muy grande del Estado, que aumentó notablemente el gasto en salud como proporción del PIB del 5,4% en 2004 a más del 7% en la actualidad; tres cuartas partes corresponden al sistema de salud financiado con recursos públicos y descuentos de nómina.
Siete retos para la sostenibilidad
Según estimaciones para países de la OCDE, en los próximos veinte años el gasto en salud como proporción del PIB aumentará al menos dos puntos porcentuales adicionales. Las tendencias epidemiológicas, demográficas y tecnológicas continuarán presionando el gasto. Frente a este panorama, ¿qué tan sostenible es este incremento? Bajo los arreglos institucionales actuales, no lo es.
- Las decisiones del gasto están altamente descentralizadas. Recaen sobre los médicos especializados y sobre los prestadores de servicios, que cobran por procedimientos de mediana y alta complejidad.
- Los médicos generales tienen un limitado margen de maniobra ya que las normas de habilitación no les permiten resolver una amplia gama de casos. Además, por lo general trabajan en hospitales de primer nivel o atención básica, que cubre una población específica, por la cual los aseguradores los remuneran con un valor per cápita. En la medida en que haya menos servicios prestados o la atención se remita a hospitales de mayor complejidad, la ganancia en utilidad del prestador primario crece. Entre estos dos factores, se genera un incentivo a remitir los casos hacia hospitales de mayor complejidad, a un costo mayor.
- Si bien hay un plan de beneficios, debido al alto activismo judicial y a rezagos institucionales para actualizar el plan en la primera década del milenio, el sistema se vio obligado a pagar prácticamente cualquier tipo de intervenciones o medicamentos que están fuera del plan de beneficios. De hecho, puede llegar a ser más sencillo entregar un medicamento por fuera del plan de beneficios, ya que no requiere autorización del asegurador, solo llenar un formulario en línea.
- Las prestaciones por fuera del plan de beneficios no tienen un techo presupuestal, se pagan por servicio y se pagan a cualquier costo (a excepción de los medicamentos regulados, que no son la mayoría de los casos).
- No hay sistemas de información apropiados para hacerle seguimiento al comportamiento del gasto. El crecimiento del gasto se conoce casi dos años después y esa información solo se utiliza para el cálculo de la prima per cápita del aseguramiento, no para tomar decisiones sobre gestión del gasto ni para formulación y evaluación de políticas.
- No se aprovechan las opciones de política para gestionar el gasto en salud. El país está concentrado en el control de precios de medicamentos. Hay evidencia que esta política tiene impacto positivo en el corto plazo, pero el mercado se acomoda a través del incremento del volumen de ventas y el incremento de precios de sustitutos no regulados. Hay que explorar otras áreas de acción.
- No hay un consenso social sobre cuál debe ser la senda del gasto en salud. La sociedad reclama la salud como un derecho fundamental, con todo incluido, pero no es claro si está dispuesta a pagar su precio.
¿Habrá un camino que implique un gasto más sostenible, sin renunciar a los reclamos sociales legítimos y deseables? Estos tres componentes podrían guiarlo:
- Información oportuna para desarrollar diagnósticos confiables sobre el gasto en salud. Mejorar la calidad de los datos de los sistemas existentes (prestaciones, aseguramiento y medicamentos) y construir un modelo sofisticado para proyectar el gasto en salud en los próximos 50 años y así evaluar ex ante las opciones de política.
- Contexto político e institucional. Los retos aquí son importantes. Lo principal es generar un pacto de largo plazo que incluya la senda del gasto deseable para Colombia. ¿Vamos a aumentar 2 puntos del PIB en 20 años con los mismos problemas actuales? ¿O somos capaces de incrementar un punto porcentual en los siguientes 20 años con mejoras en promoción, prevención y atención primaria? En esta segunda opción, más deseable, ¿cómo nos repartimos los costos? Este nuevo consenso podría ser impulsado por una Comisión Permanente del Gasto en Salud, que reporte a los Ministerios de Salud y Hacienda y al Departamento Nacional de Planeación, genere propuestas, realice seguimiento e introduzca ajustes oportunos.
- Políticas públicas efectivas que aporten a una mejor gestión del gasto, incluyendo:
- mejorar la capacidad resolutiva del médico general o médico de familia y el pago por resultados
- promover el uso de medicamentos genéricos
- impulsar mecanismos de pago que eliminen incentivos perversos a la inducción de demanda, negociación y compra centralizada de medicamentos, insumos y dispositivos
- fortalecer el plan de beneficios e incentivar su utilización
- desincentivar los servicios por fuera del plan y utilizar la evidencia científica para informar las decisiones de los médicos
Esto, para que ejerzan su autonomía en el marco de una autorregulación más consciente de los límites del gasto en salud.
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El sanitarista Mario Testa escribió que la focalización en la atención de la salud había transformado la Atención Primaria de la Salud en Atención PRIMITIVA de la Salud y también afirmaba que una de las causas del fracaso de Salud Para Todos en el 2000 era consecuencia del dominio de una visión economicista de la salud. Ciertamente no se puede negar la importancia de la adecuada asignación de recursos en salud pero hay aspectos que no se tienen en cuenta cuando hacemos los balances. ¿Qué seguimiento tenemos sobre la adecuada utilización de la tecnología en nuestros países? ¿como limitamos su exceso? ¿como logramos acercar a los diagnóstico de la realidad sanitaria elementos culturales, sociológicos y epidemiológicos que no sean solamente indicadores de mortalidad? ¿como hacemos un seguimiento adecuado del consumo y de resultados de los tratamientos indicados?.. Son preguntas que me surgen de la lectura de este artículo y reconozco tener más interrogantes que certezas.
Me gusto su publicación, no se puede negar que en varios países de la region la inversión en salud ha aumentado y como resultado podemos observar un mayor acceso a los servicios de salud en todos los niveles. En Ecuador por ejemplo, la inversión fue inmensa y pasó en el 2007 de 17 millones de consultas en el sector público a 32 millones en el 2017 ( MSP, 2017). Este es el lado político y económico de la ecuación, nos falta estudiar el efecto sobre los médicos, enfermeras y sobre todo que piensa el paciente. Cual es la calidad de ese servicio?
Saludos.
En el artículo y los comentarios, se perciben los diferentes equilibrios de las visiones de un sector que, si bien es muy importante desde el punto de vista humano, no deja de ser desde lo financiero un sector que implica mirarlo desde allí, para su sostenibilidad como un tal.
Más allá que las perversiones financieras de un SGSSS, aplicado como no se diseñó, debemos ir a su fuente: un sistema montado sobre la lógica del seguro, con sus cuatro elementos esenciales, pero sin el quinto potencial como es la garantía del seguro, al cual sin este nombre se refería el exministro en Caracol: “Quien decida estilos de vida que amenacen financieramente el sistema, que por solidaridad pague más…” decía en sus palabras (Aparte de decir en otro evento, que se requería una “reingeniería reversa”). Total acuerdo con ambas cosas.
Es un sistema montado sobre lógica de seguros y forzado a desarrollarse como un sistema de asistencia pública sin límites hacia todas sus fronteras: Total Constitucionalización de la Seguridad Social en Salud.
Estrategias de 1978, cuando se hacían para Sistemas Nacionales de Salud, es necesario su rediseño total para que presten algún servicio para un sistema como el nuestro actual. Igual los llamados “Determinantes de la Salud” y las evaluaciones sin la inclusión del indicador más importante: La protección financiera de las familias, entre otros elementos que no le caben al Sistema
Md. MSP EGSS
Oiga señor especialista en finanzas públicas de salud, en ves de andar proponiendo pendejadas como aumentar en un punto la cotización del ahorcado colombiano, no le parece mejor que se deba combatir la corrupción? por ningún lado leí el efecto de los 2 mil millones de desfalco al sistema en el caso Saludcoop, o el desfalco millonario del interventor Grosso. Ud como buen burócrata lo único que sabe decir es que se debe clavar más al ciudadano, pero ante la corrupción no hace siquiera la mas mínima mención. Muy mal!
Interesante articulo que deja abiertas las preguntas y las discusiones sobre lo que debe enfrentar el país para asumir el reto de contar con un Sistema de Salud, que responda a las necesidades sentidas, expresadas y demandadas de la población en temas de salud, pero esto es un tema de estado. El gasto público en salud, sólo podrá mejorar en la medida en que el país mejore condiciones de vida y salud para las personas. Las políticas, sociales se fundamentan en políticas de orden económico, queramos o no, así es. Hablar de promoción de la salud debe implicar a todos los sectores sociales, para la mejora de condiciones de empleo (No ocupación o trabajo que no genera protección social), mejora, oferta y acceso efectivo a servicios públicos, a la protección de las riquezas naturales y al desarrollo de una economía que se base en el fortalecimiento de capacidades de los territorios. Un sistema de salud no sera sostenible, si las condiciones que enferman a la gente no mejoran y esto siempre implicara costos para el sistema y costos para las personas. Las medidas planteadas en el articulo apuntan a resolver temas estrictamente sectoriales, que pueden mejorar la gerencia del sistema y la actuación de algunos actores, pero que no resuelven temas estructurales, que no podrán ser resueltos si la mirada sigue siendo estrictamente una actuación del sector salud.