¿Cómo evitar que un Plan de Beneficios de Salud sea una promesa vacía?

Países de todas las regiones están adoptando de manera creciente Planes de Beneficios de Salud (PBS) como elementos centrales de sus políticas para lograr la cobertura universal y responder a las demandas de cambios fundamentales que pide la población. A través del PBS, se proponen:

• empoderar a la ciudadanía en el ejercicio del derecho a la salud
• reducir la inequidad en el acceso a los servicios sanitarios
• mejorar la eficiencia en la asignación de recursos para cubrir aquellas intervenciones que más impactan en la salud de la población.

5 factores clave para que un PBS se traduzca efectivamente en mejor cobertura de salud

1. Fondos suficientes.
   

   Es obvio que sin dinero un PBS es una utopía. Pero sucede que frecuentemente los países no se toman el trabajo de saber cuánto cuestan los servicios garantizados y se promete más de lo financieramente posible. Chile es un buen ejemplo porque sistemáticamente realiza estudios de impacto fiscal para evaluar la viabilidad financiera del Plan AUGE. En base a ello, decidió aumentar un 1% el impuesto al IVA para dotar de mayores recursos al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Vale la pena agregar que actualmente los sistemas sanitarios diversifican sus fuentes de financiamiento combinando contribuciones laborales con impuestos generales y específicos para obtener los recursos necesarios para la ampliación de la cobertura en salud.

2. Acciones de fortalecimiento en la oferta de servicios.

   Un buen diseño de un PBS debe verificar que exista una oferta adecuada para brindar los servicios incluídos. No obstante, la efectiva provisión de los mismos demanda en general un conjunto de acciones de refuerzo de las capacidades prestacionales existentes. La generación de guías clínicas, la creación de redes de servicios integrados o políticas para mejorar las destrezas y la distribución de los recursos humanos son algunas de ellas. Cuando el Ministerio de Salud de Argentina incorporó las cirugías de las cardiopatías congénitas al Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR, creó una red federal de establecimientos gestionada por un centro coordinador nacional que optimizó la oferta concentrada en pocas provincias y permitió eliminar largas listas de espera.

3. Información, empoderamiento y educación de la población.
   

   Las autoridades sanitarias deben asegurar que la población conozca el alcance y condiciones de cobertura de un PBS. El Universal Care System de Tailandia puso en marcha un centro de recepción de llamadas las 24 horas que asesora a sus afiliados sobre derechos y gestiona disputas entre pacientes y proveedores. Asimismo, se deben instrumentar mecanismos administrativos y legales para que los ciudadanos puedan exigir de manera simplificada el acceso oportuno a los servicios. En Chile existe el Bono AUGE para que un asegurado a FONASA, a quien no le han respetado los plazos de atención, pueda acceder dentro de un plazo de 10 días a la prestación requerida en otro establecimiento asistencial. Por otra parte, es fundamental intensificar las acciones de información a la población para que puedan demandar los servicios cubiertos o autogestionar mejor sus enfermedades, en particular las patologías crónicas.

4. Compra estratégica de servicios.

   Para concretar la provisión de un PBS se necesita incentivar adecuamente a los prestadores. Por ello, Argentina, Honduras y Uruguay utilizan esquemas de financiamiento basado en resultados de manera complementaria a los modelos tradicionales (presupuesto y pago por actividad) para orientar el trabajo de los prestadores hacia los servicios priorizados. Últimamente, se están implementando los  llamados “bundled payments” (pagos agrupados) para estimular y premiar el trabajo coordinado de distintos proveedores en el cuidado continuo de la salud. Finalmente, para que los prestadores puedan internalizar dichos incentivos y responder a las expectativas de cobertura, es necesario que cuenten con cierta autonomía en el manejo de los fondos para ejecutarlos sin rigideces, en sintonía con sus necesidades específicas.

5. Un plan de implementación integral.
   

   Explicitar la cobertura de un PBS supone un cambio importante en la forma en que opera todo el sistema de salud. Por lo tanto, se necesita un plan integral de implementación y una red de organizaciones que desplieguen acciones como operativizar un sistema de empadronamiento de los beneficiarios, elaborar normativas de cobertura, capacitar a los proveedores, ajustar los sistemas de información, conformar equipos de supervisión y apoyo a los proveedores y monitorear la efectiva provisión del PBS. Frente a estos desafíos de gestión, los países de la región prefirieron en general un proceso de implementación secuenciado. El Plan de Servicios de Salud de Argentina comenzó con la población materno infantil, el AUGE en Chile abarcó inicialmente 25 problemas de salud y el Seguro Popular de México se inició en 5 Estados Federales.

Un PBS puede ser un instrumento estratégico en la transformación de un sistema sanitario

El PBS tiene un gran potencial para mejorar y transparentar las decisiones de cobertura de un sistema sanitario. Para que no sea sólo una aspiración, deben gestionarse coherentemente estas 5 claves que permitirán el fortalecimiento de las funciones esenciales de un sistema de salud, en beneficio de toda la población.

¿Cómo va tu país en algunos de estos aspectos? Cuéntanos en la sección de comentarios o menciona a @BIDgente en Twitter.