Al construir un hospital o cualquier obra de infraestructura en salud, los decisores de políticas públicas tienen varias modalidades y estrategias de ejecución a seguir. En esta entrada, repasamos cuatro recomendaciones clave para proyectos de infraestructura en salud, basadas en el estudio de 15 casos reales en la región.
¿Por qué es importante la calidad de la infraestructura de salud?
Desde el BID, estamos convencidos de que el acceso a servicios de salud de calidad es una manera de reducir la inequidad, promover el progreso social y luchar contra la pobreza. En este sentido, mejorar la infraestructura hospitalaria resulta fundamental para ofrecer servicios de salud de calidad.
Salud pública: Necesidades infinitas, recursos finitos
En todo el mundo los gobiernos se enfrentan a presupuestos escasos y necesidades crecientes de salud en la población, generando una brecha de inversión. Si bien diversos países de la región han incrementado sus inversiones en infraestructura de salud, de acuerdo a un estudio del BID la brecha de inversión en salud pública es de al menos de USD 153,114 millones en América Latina y el Caribe.
Los recursos escasos junto con la pandemia ponen a los países frente al desafío creciente de como invertir de manera eficiente, mejorando su capacidad de ejecución para garantizar el adecuado uso de los recursos, cumpliendo con los plazos, montos y calidad de las obras contratadas. Las inversiones en infraestructura de salud son generalmente elevadas e involucran a una diversidad de actores públicos y privados durante las fases de diseño, construcción y puesta en marcha y las entidades públicas responsables de estos procesos presentan grandes desafíos, especialmente en los proyectos de mayor complejidad.
6 modalidades de gestión
Al momento de implementar proyectos de infraestructura en salud hay diversas modalidades de gestión y estrategias de ejecución, que le permiten al sector público mitigar los riesgos de sobre plazo, sobre costo o variación de alcance. El BID estudió 15 proyectos ejecutados en la región e identificó diversas modalidades, que se caracterizan por transferir de manera diferente los riesgos del proyecto entre los sectores público y privado.
- Modelo tradicional que incluye la contratación de manera independiente del diseño, la construcción y el equipamiento
- Diseño y construcción conjuntos
- Llave en mano
- Diseño, construcción y equipamiento conjuntos
- Asociación Pública Privada (APP), en el que se incluye el diseño, construcción, equipamiento y su mantenimiento de por un plazo de al menos 15 años.
- Diseño y supervisión de obras conjuntas
Infraestructura en salud: los desafíos en el camino
Los 15 casos estudiados permitieron identificar las principales causas que generan variación de plazo, precio y alcance en los proyectos, entre las que se encuentran:
- Nuevos requerimientos durante el periodo de ejecución: solicitud de obras o equipos no contemplados en el diseño y el contrato inicial.
- Falencias en el diseño: errores u omisiones en el diseño que deben ser corregidas en la fase de construcción.
- Problemas del terreno: problemas no previstos con la mecánica de suelos, nivel freático, saneamiento, demoliciones, etc.
- Factores externos: razones no atribuibles al contratista ni al contratante, como conflictos sociales, huelgas, eventos climáticos, etc.
- Demoras del contratante: demoras en la entrega de terrenos, aprobaciones fuera de plazo o parciales, etc.
- Abandono de la empresa original: incumplimiento grave del contratista que paraliza la obra y genera grandes demoras del proyecto ya que implican rescisión de contratos y nueva contratación.
- Demoras del contratista: demoras producto de que el contratista no provee el personal o los recursos para la ejecución de la obra acuerdo a lo planificado.
4 claves para proyectos de infraestructura en salud
Elegir la modalidad de ejecución más adecuada para un proyecto específico depende, en gran parte, de la complejidad de la infraestructura, de las capacidades técnicas del quien lo ejecuta y del marco legal e institucional que rige en el país. El estudio del BID identificó algunos aspectos clave para mejorar la gestión de los proyectos, independientemente de la modalidad de ejecución seleccionada:
1. Contar con sólidos estudios de pre-inversión para los diseños.
Los proyectos deben estar sustentados en estudios de red y disponer de todos los estudios elaborados que den soporte al proyecto que se pretende realizar, incluyendo el plan funcional. Si cuando se realiza el diseño no existe este sustento, el proyecto es susceptible de cambios durante el proceso de contratación o construcción, lo que implica mayores costos y demoras en su ejecución.
2. Procesos de licitaciones, y administración de contratos robustos y transparentes.
Es importante que los documentos de licitación y términos de referencia de diseños, obras y supervisión estén completos, y que definan claramente el alcance de los proyectos sin ambigüedades, así como que los contratos firmados sean administrados y gestionados de manera adecuada, con procedimientos operativos simples y transparentes, y estableciendo los roles y responsabilidades de cada parte interesada. Las debilidades de estos aspectos dan lugar a puntos ciegos, obras imprevistas o controversias entre las partes durante la ejecución.
3. Mecanismo de gobernanza del proyecto.
Los ministerios u organismos que ejecutan los proyectos deben profesionalizarse e implementar estándares o metodologías de gestión de proyectos, así como garantizar que los proyectos cuenten con estructuras de gobernanza claras y adecuadas en sus diferentes niveles, con definiciones de roles e instancias de coordinación, de manera que mantenga para todas las partes involucradas los niveles claros de autoridad y de toma de decisiones del proyecto durante su todo su ciclo de vida. La falta de este marco de gestión expone a los proyectos a la toma de decisiones parciales y no consensuadas, lo que repercute en la ejecución y genera reclamos en la fase de operación.
4. Buena supervisión
Para que la ejecución de los proyectos en sus diversas fases cumpla con lo esperado se requiere que se garantice la calidad de los productos, así como el cumplimiento de los términos contractuales. Una buena supervisión actúa de equilibrio ante contratistas y contrapartes y respalda la calidad del proyecto. Si bien este punto no fue analizado en profundidad en el estudio mencionado, se reconoce como una de las recomendaciones clave para la ejecución de los proyectos en la región.
Para conocer más descarga el estudio: Diseño y Construcción de Hospitales ¿Cómo podemos mejorar la gestión de los proyectos de infraestructura en la región?
¿Conocías las modalidades de proyectos de infraestructura en salud? ¿Qué te pareció la publicación? Déjanos tu respuesta en la sección de comentarios
Estimados: en el caso del Perú, en los últimos 10-15 años, “la triple C” a lo largo del ciclo del proyecto en cualquier modalidad, ha sido la principal causa de no poder contar con una adecuada infraestructura de salud (1er, 2do y 3er nivel): 1) falta de Continuidad de los funcionarios (por ej. 10 ministros de salud en 5 años), 2) limitadas Competencias/Capacidades de los funcionarios y personal externo dedicado a los proyectos, y 3) Corrupción (a nivel micro y macro en los 3 niveles de gobierno: central, regional y local).
Los 2 primeros son relativamente solucionables en tanto que el 3er factor depende de las personas (valores) además de un mejor control y transparencia.
Por otro lado, como solución a la limitada cobertura de atención de salud, estando ad portas de 1 nuevo gobierno, las 2 alternativas en competencia han planteado construir entre 80 a 90 hospitales. Sin embargo, históricamente en el país, demora más de 5 años poner en operación un hospital de mediano tamaño. Es decir, cualquier opción que será gobierno, no podría inaugurar ninguno…. Habría que ver si plantean construcciones modulares o con material prefabricado y no necesariamente fierro y cemento, o modalidades tipo fast-track para acortar plazos.
Alternativamente, para ir cubriendo las brechas de salud, poco se menciona a la Telemedicina o Salud Digital en forma masiva. La Pandemia ha demostrado que es una opción válida y de rápida implementación para proveer atención de salud, recordando que 70% de la morbilidad es de baja complejidad.
Saludos.
felicitar a los autores de este estudio ya que refleja nítidamente las etapas y circunstancias de retraso de este tipo de inversión sanitaria, yo agregaría que para asegurar la seguridad y calidad de esta infraestructura es necesario adecuar los Programas Médicos Arquitectónico (PMA) sean actualizados a tiempos actuales con visión a largo plazo, particularmente desde ya con la enseñanza de esta pandemia contemplar zonas limpias y respiratorias, para esto es muy importante la participación de actores locales a quienes afecta o beneficiara esta inversión.
Otra acción prioritaria en todo proceso de licitación es acentuar las garantías en el proceso de post venta.
Esta pandemia a puesto en el tapete el cierre de brechas en infraestructura y equipamiento en el sector salud, es por eso que el abanico de ofertas irán en el Sentido de desarrollo de proyectos a corto plazo, con productos sofisticados de instalación rápida y plan de mantenimiento adecuado a la vida útil, el fin será proveer servicios que involucra : promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y para eso se necesita el trinomio : infraestructura (ágil y eficiente), equipamiento y recursos humanos. Es hora de trabajar en el conocimiento para poner en marcha el Cierre de brechas.
Me interesa descargar el libro en PDF ¿Sera posible?