La región de América Latina y el Caribe (ALC) es especialmente vulnerable a amenazas naturales y antropogénicas. Mas del 50% de los países de la región presentan una alta vulnerabilidad frente al cambio climático, y la inversión climática del sector salud es aún insuficiente.
A nivel global, hay acuerdo en que las medidas para enfrentar el cambio climático deben incluir aquellas de mitigación para reducir la huella de carbono y de adaptación para mejorar la resiliencia frente a fenómenos climáticos agudos (como tormentas) o sostenidas (como sequias). En salud, las estrategias de adaptación involucran un amplio rango de intervenciones, que incluyen los sistemas de información (por ejemplo, sistemas de alerta temprana); los de prestación de servicios (durante la emergencia); la gestión de recursos (como infraestructura) y la gobernanza. En este contexto, los países de la región tienen el desafío de preparar e implementar planes integrales de respuesta al cambio climático, y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) busca contribuir en este sentido.
En este blog, presentamos la experiencia de El Salvador, en la preparación de un plan nacional de inversiones en resiliencia de la infraestructura hospitalaria –– para que el hospital pueda mantenerse operativo frente a tormentas intensas de alta frecuencia en el país, que surgió de la pregunta: ¿estamos seguros de que nuestra infraestructura de salud está preparada para enfrentar las tormentas intensas?
El estado de la infraestructura de salud en la región
La región de ALC cuenta con una infraestructura de salud envejecida: la edad promedio de los hospitales supera los 60 años. Esta situación da cuenta de la vulnerabilidad de la red, que quedó reflejada, por ejemplo, en el terremoto que afectó a Chile en el año 2010: allí, 94 de 104 hospitales sufrieron daños, 8 de ellos quedaron inutilizados y otros 10 fueron evacuados. Cerca de un 20% de los hospitales públicos del área del terremoto quedó fuera de servicio –la mayoría de ellos tenía más de 40 años de antigüedad.
De acuerdo con estimaciones del BID, más de la mitad de la inversión necesaria para la infraestructura y el equipamiento del sector salud es requerida para la reposición, normalización y/o refuncionalización de hospitales existentes. Esto implicaría una necesidad de inversión de 92.000 millones de dólares. Sin embargo, considerando las inversiones realizadas por los países de la región en 2019, cerrar esta brecha requeriría entre 20 y 27 años.
En general, las prioridades de inversiones de salud se centran en construir nueva infraestructura o en generar ampliaciones para mejorar la capacidad resolutiva, incrementar la cantidad de camas, mejorar la funcionalidad e incorporar tecnología. Y los nuevos proyectos incorporan avances tecnológicos, medidas de resiliencia, cumplen las normativas, son sólidos estructuralmente, están diseñados para condiciones extremas e incorporan medidas de sostenibilidad y eficiencia energética.
Sin embargo, muchos de los edificios que ya existen, quedan relegados de las nuevas inversiones y carecen de un mantenimiento preventivo adecuado. Esto repercute en el deterioro de la infraestructura, haciéndola más vulnerable aún ante amenazas naturales.
Muchos de los establecimientos cuentan con medidas para asegurar la continuidad operacional de los servicios en condiciones de emergencia ––con autonomía de generación de energía, agua y comunicaciones––. Pero ¿funcionarían ante una situación de desastre o emergencia climática?
Además de la necesidad de inversiones, otra variable clave es el plazo que demora la materialización de los proyectos. Un estudio del BID demostró que incluyendo la preinversión, licitación y construcción, la implementación de los proyectos toma en promedio 12 años.
En este contexto, que implica urgencia para responder, restricciones presupuestarias y de tiempo, desde el BID desarrollamos un nuevo enfoque que busca complementar (no reemplazar) al tradicional y que fue conceptualizado e implementado en el marco de la preparación de una nueva operación en El Salvador.
La experiencia de El Salvador: construyendo resiliencia frente a efectos del cambio climático
El Salvador es un país vulnerable al cambio climático y a los desastres naturales: se trata del tercer país con mayor riesgo de desastres en Centroamérica y el 18° a nivel mundial.
El Ministerio de Salud (MINSAL) cuenta con 31 hospitales que tienen una edad promedio de 51 años, y tres de ellos datan del siglo XIX. Asimismo, dispone de 765 establecimientos del Primer Nivel de Atención que tienen en promedio 30 años. Con el apoyo del BID, en las últimas décadas el país ha incrementado la capacidad del primer, segundo y tercer nivel con la mejora de hospitales y la construcción de uno nuevo en un área de expansión urbana de San Salvador. Aun así, muchos establecimientos existentes han recibido pocas inversiones.
En ese marco, se trabajó una propuesta que busca garantizar la resiliencia a la red de 31 hospitales existentes, lo que implica asegurar que sus sistemas estructurales, eléctricos, de incendio y de protección de tormentas, entre otros, funcionen de manera adecuada.
El nuevo enfoque se inspiró en la iniciativa de Smart Hospitals de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y en el enfoque de Planes Maestros de Inversión con Enfoque de Red desarrollado por el BID. Así, se trabajó en la construcción de un plan maestro priorizando las inversiones en función de la vulnerabilidad y su rol en la red.
¿Cuál ha sido la estrategia?
1. Diagnosticar
Se realizó la visita a los diferentes hospitales para evaluar el estado de la infraestructura. Tomando de base los instrumentos de Smart Hospitals, y en particular al Índice de Seguridad Hospitalaria (ISH), se diseñaron nuevos instrumentos de levantamiento anclados en principios de diseño resiliente, cumplimiento de normativa de salud vigente, integridad estructural, condiciones ambientales, accesibilidad y eficiencia operativa de sistemas críticos, e incluyendo información del edificio, así como del estado de las instalaciones eléctricas, hidráulicas, de protección contra incendios y de manejo de aguas residuales. Un aspecto clave fue la automatización del proceso de recolección y consolidación de la información, lo que permitió acelerar la evaluación.
2. Dimensionar la vulnerabilidad
Se identificaron riesgos y amenazas (naturales, eventos climáticos extremos, pandemias y amenazas antrópicas) y se reconocieron posibles impactos de estos a la estructura e infraestructura de los establecimientos.
El estudio determinó que varios de los hospitales existentes presentan alguna condición de vulnerabilidad ––ya sea en las instalaciones de electricidad e hidráulicas, de protección contra incendios, de drenaje de tormentas, de manejo de aguas residuales o en elementos arquitectónicos. Con base en estos resultados se acordó desarrollar planes de resiliencia específicos que abordasen las vulnerabilidades identificadas, establecer equipos de gestión de crisis y un comité de emergencia específico de infraestructura, y se definió desarrollar un plan de mantenimiento preventivo para cada uno de los hospitales.
3. Estimar la inversión necesaria
Luego se procedió a calcular la necesidad de inversión y mantenimiento en cada hospital, considerando costos de reforzamiento estructural, sistemas de respaldo y tecnologías de monitoreo, estimándose que se requería una inversión total de US$112 millones.
4. Priorizar las inversiones
Se priorizaron las inversiones en función de su impacto y de acuerdo con diferentes criterios como: (i) grado de vulnerabilidad; (ii) rol del hospital y (iii) diseño de la red de la que forma parte. Por ejemplo, se priorizaron dos hospitales que son cabeza de sus redes y no cuentan con back up en el territorio en que se localizan.
5. Financiar
Las inversiones prioritarias fueron incorporadas en un Programa del BID denominado Programa de Salud Inteligente e integral, que incluye el financiamiento para mejorar la resiliencia de al menos 10 hospitales (30% de los existentes) a nivel nacional.
6. Ejecutar
Los pasos siguientes serán completar el diseño de detalle de las intervenciones y licitar su ejecución. Adicionalmente, el Banco y el MINSAL están trabajando para reforzar la política y planes de mantenimiento de los activos, de manera que la inversión en mantenimiento se asuma progresivamente.
Más resiliencia y más impacto de las inversiones
Lo novedoso de la propuesta es que busca mejorar de manera transversal la resiliencia de la red hospitalaria en plazos y con presupuestos acotados, sin generar nueva infraestructura, sino mejorando la infraestructura existente, extendiendo su vigencia, garantizando la resiliencia de todo el sistema de salud y generando un impacto más amplio, que incluye a todo el país. Así, es posible llegar con mejores servicios de salud a un rango de población mayor, para que la red esté preparada para responder a las amenazas. Más allá de su potencial celeridad de implementación e impacto en la mejora de servicios, este tipo de intervenciones debe considerarse un complemento a intervenciones que amplíen y modernicen la infraestructura sanitaria.
Dada la antigüedad y el deterioro de la infraestructura de hospitales y centros de atención primaria en ALC, es urgente ampliar la aplicación de este tipo de enfoque. La realidad de la red de hospitales de El Salvador no es muy diferente a cualquiera de los países de la región. Sin embargo, es importante tener presente que esta intervención no puede ser aislada, sino que debe complementar otras estrategias como:
- Fortalecer la gestión del mantenimiento de los activos, con la elaboración de políticas y programas de mantenimiento.
- Elaborar planes de inversiones de mediano y largo plazo, que a través de planes maestros de inversión ayuden a identificar y priorizar las intervenciones.
- Reevaluar recurrentemente la vulnerabilidad, derivada de cambios en las condiciones del entorno —como nuevos patrones climáticos o el incremento de la carga eléctrica— y la obsolescencia de intervenciones, dado que los sistemas intervenidos suelen tener una vida útil de 7 a 10 años.
- Preparar planes nacionales de respuesta al cambio climático que combinen medidas de mitigación y adaptación física y funcional, que incluyan además medidas relacionadas con sistemas de alerta temprana, prestación de servicios, recursos humanos y gobernanza, entre otros
- Capacitar al personal de salud en temas de planificación de redes y cambio climático para que cuente con el conocimiento técnico necesario.
¿Está preparada la infraestructura hospitalaria para el cambio climático en tu país? ¡Cuéntanos cómo lo ves!
Ante valioso aporte mi gustaría compartir que un factor critico a la resiliencia y basado en experiencias, es una falta de estrategia de cambio climático en la administraciones o entes gubernamentales donde el presupuesto y la necesidad imperativa de un bien de infraestructura compromete en ocasiones la calidad, reduciendo alcances o calidades del producto final.
Otra realidad es que viejas y nuevas estructuras omiten requerimientos normativos y nuevas tendencias de esta tipología de centros, a modo de ejemplo, son los sistemas de amortiguamiento o aislamientos sísmico en fundaciones o arriostres y que permiten una capacidad de recuperación y atención inmediata luego de eventos, y en ocasiones lo excluyen por tener un piso mas, que quizas, no sera funcional luego de un evento natural, o un sistema de control de aguas por inundación en el perímetro del bien de interés recién intervenido, pasando a ser reactivos no proactivos.
Es cierto, en eventos como Chile se tuvo una baja radical de centros hospitalarios, pero resultado de visitas forenses se determina que un factor importante, que mencionan este articulo, son los elementos arquitectónicas, que alrededor del 2004 ya se tienen investigaciones completas en el tema de arquitectura por desempeño o diseño por desempeño ( performance), y donde muchos centros estratégicos de emergencia se ven comprometidos por daños arquitectónicos que representan en promedio el 80% del daño total. Me refiero a cielos o tuberías sin holguras o mal fijados o sin restricciones de desplazamiento o amortiguamiento, estanterías no empotradas o con ligas frontales o topes para evitar caída de objetos, entre otros, o infraestructura exterior, física o natural, sin análisis de riesgo de colapso e interrupción de vias o salidas de emergencia o de líneas mecánicas esenciales sin sistemas de aislamiento en la operatividad del sistema.
En muchos casos el readecuamiento se centra en la falta de una inversion integral que no restrinja soluciones modernas y probadas en el ámbito de integridad operativa, estructural y arquitectónica ante eventos sísmicos, incendio, inundaciones o huracanes, y se limite a mantenimientos de lo existente. Un nuevo muro puede dar capacidad estructural y cumplir con el objetivo de salvar vidas humanas en el instante, pero no brinda integridad global.