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Por Diana Pinto.
Durante las últimas tres décadas ha habido una tendencia al crecimiento del gasto en salud a nivel global. Ésta continuará siendo impulsada por el envejecimiento poblacional, el incremento de enfermedades crónicas, la demanda para expandir la cobertura de prestaciones, y la adopción tanto de avances tecnológicos como de medicamentos de mayor costo. Si esto es preocupante, imagina que muchas veces, el gasto puede incrementar sin que esto aporte beneficios claros a la población.
Por ejemplo, el gasto en salud en Estados Unidos representa el 18% del Producto Interno Bruto y sus indicadores de salud están muy por debajo del promedio de países con su mismo nivel de desarrollo. Según un reciente informe del National Academy of Health, 30% del gasto en salud en ese país corresponde a gastos innecesarios o excesivos. De ahí la necesidad de contar con sistemas de priorización en salud que fomenten el uso de intervenciones que brinden beneficios claros para la salud de la población, lo que se ha denominado en la literatura como “atención con valor”.
¿Cómo saber lo que tiene valor?
El estudio de variaciones en la práctica médica es una de las herramientas metodológicas con que cuentan los sistemas de priorización para identificar intervenciones sin valor. Aunque encontrar diferencias en niveles de uso no indica si las prácticas estudiadas son apropiadas o inapropiadas, invitan a los investigadores a sacar la lupa para indagar qué factores pueden explicar esta variabilidad.
Las variaciones a nivel global
El webinar de Ellen Nolte para los miembros de Criteria*, nos proporcionó múltiples ejemplos de cómo se ha estudiado la variación en el uso de medicamentos para enfermedades como la demencia, la osteoporosis, el cáncer, la diabetes y la hepatitis C en el mundo desarrollado. Los medicamentos son un elemento central en el estudio de variaciones no justificadas en las prácticas médicas.
En los países estudiados, Nolte dirige una mirada hacia áreas de política que pueden explicar la variación en el uso de los medicamentos estudiados: los procesos de evaluación de tecnologías; la planeación, organización y direccionamiento de la entrada y adopción de fármacos; y aspectos culturales tanto de médicos como de pacientes respecto al uso de medicinas.
Nolte plantea que una vez que se ha incluido un medicamento en las indicaciones, otros factores claves entran en juego para explicar las diferencias en frecuencias de uso observadas en los países estudiados. Uno de ellos es el requerimiento de copago para medicamentos de fórmula, aunque muchos países aplican excepciones para grupos vulnerables. Los copagos para medicamentos para osteoporosis, por ejemplo, parecen haber restringido en forma importante el acceso de los pacientes en España y Francia, aunque los medicamentos estaban incluidos dentro del formulario público.
¿Qué ocurre en América Latina y el Caribe?
Los anteriores hallazgos señalan el conjunto de factores contextuales que deben ser explorados como determinantes de variaciones en la práctica médica en América Latina y el Caribe (ALC). Una de las pocas intervenciones cuya variabilidad ha sido bien documentada en ALC es la cesárea. La cesárea es un procedimiento que puede salvar la vida de la madre y el bebé cuando surge una complicación durante el embarazo o el parto. Sin embargo, es una intervención quirúrgica que también puede tener complicaciones y efectos negativos para embarazos futuros.
La región presenta la tasa más alta de cesáreas a nivel global, siendo esta del 40.5%, en comparación al 18.6% en el resto del mundo. El porcentaje de partos por cesárea como el total de partos varía entre el 5,5 y el 55,6%, con Brasil y República Dominicana a la cabeza. De esta enorme variación se puede deducir entonces que un porcentaje de las cesáreas son innecesarias (partiendo de que las poblaciones con diferentes tasas tengan desenlaces y condiciones previas comparables) y representan variaciones no justificadas en prácticas médicas.
Si bien se han documentado intervenciones efectivas y existen recomendaciones para reducir la tasa de cesáreas, el éxito ha sido limitado, y todavía hay mucho por hacer para mejor la evidencia sobre los múltiples factores detrás de las cifras y tendencias observadas.
¿Qué acciones se pueden tomar?
Algunas de las recomendaciones que pueden ayudar a reducir la variación injustificada en la atención en salud son:
- Incrementar la participación y el conocimiento de los pacientes, al igual que la decisión compartida, en temas de salud, y/o permitirles acceder a información confiable sobre los pros y contras de las intervenciones, sobre los desenlaces esperados, ventajas y desventajas, y sobre los costos mismo.
- Determinar los “bundled payments”, que son la manera de estandarizar los costos esperados para algunos de los procedimientos y las intervenciones médicas. Los costos fijos ayudarían a disminuir la variación injustificada.
- El pago por desempeño, ya que la variación en el costo se podría relacionar directamente con un resultado positivo en un desenlace en salud.
- Continuar impulsando la práctica de la medicina basada en la evidencia, de manera que se empleen solo aquellos tratamientos que hayan demostrado su costo/efectividad además de su seguridad.
- Estrategias que apuntan al sistema de salud como tal, a las políticas de salud. Por ejemplo, políticas que estimulan las actividades de prevención y promoción de salud, o que proveen un acceso real a equipos de atención primaria capacitados y que aseguren la calidad.
La persistencia de variaciones no justificadas en los cuidados de salud impacta en forma directa el acceso a los servicios de salud, la salud de la población y el uso eficiente de los recursos. Reducir estas variaciones es esencial para la mejora de la calidad. Pero ¿cómo lo hacemos? Comparte tu opinión en la sección de comentarios o mencionando a @BIDgente en Twitter.
Este post fue publicado originalmente en el sitio de la Red CRITERIA.
Diana Pinto es Economista líder en la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo y miembro de CRITERIA.
*CRITERIA es una iniciativa del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que busca apoyar a los países de la región para que cuenten con la evidencia y las instituciones requeridas para el mejoramiento de la asignación y priorización del gasto público en salud. A través del fortalecimiento de procesos, la promoción del trabajo colaborativo y el intercambio de conocimiento y experiencias sobre priorización en salud, CRITERIA propone ideas y alternativas para avanzar hacia la cobertura universal en salud en un contexto de recursos restringidos y costos crecientes.
Excelente artículo que permite reflexionar acerca de la importancia de la priorización en las acciones de salud, basado en métodos totalmente científicos como ser la medicina basada en la evidencia, no solo por aspectos de seguridad, costos añadiendo el de efectividad. Las grandes variaciones que se mencionan para América Latina, específicamente en cesáreas, permite que realicemos mayor observación y medición de lo que se realiza versus protocolos y políticas de salud.