La pandemia de COVID-19 ha llevado a millones de personas a perder simultáneamente sus trabajos y su cobertura de salud, lo que hace que la idea de financiar un seguro de salud con impuestos laborales parezca una muy mala idea. Sin embargo, los defectos del seguro social de salud financiado con impuestos laborales no son noticia para las personas que han revisado la historia y la evidencia del seguro social de salud, como se explica en un artículo publicado recientemente en Health Affairs: “El caso contra el seguro social de salud financiado por impuestos laborales para Países de ingresos bajos y medios bajos“. El documento expone las razones por las cuales los impuestos laborales no solo no logran los objetivos de los formuladores de políticas en términos de recaudar ingresos adecuados, sino que desencadenan una serie de dinámicas que hacen que los sistemas de salud sean menos equitativos y menos propensos a lograr la Cobertura Universal de Salud (UHC) que las fuentes alternativas de ingresos basadas en ingresos generales.
Sorprendentemente, más del 60% de los países de bajos y medianos ingresos hoy en día están adoptando o considerando un esquema de financiamiento de la salud diseñado en el siglo XIX, incluso cuando ninguno de ellos imaginaría construir sus sueños de infraestructura en máquinas de vapor. Cuando en la década del 1880, Bismarck creó el sistema de Seguro Social de Salud de Prusia, se produjo un salto dramático hacia el sueño que posteriormente llamamos “Cobertura Universal de Salud” (CUS). Pero las condiciones que hicieron posible que ese enfoque se convirtiera en CUS en Alemania simplemente no existen en la mayoría de los países en la actualidad.
Sorprendido por el interés en financiar la asistencia sanitaria a través de impuestos laborales …
El artículo publicado en Health Affairs fue motivado por un estudio reciente en la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) que fue impulsado por muchas solicitudes de asistencia técnica de apoyo para diseñar un Seguro de Salud Social financiado con impuestos laborales. USAID inició un estudio para descubrir: (i) cuántos países de bajos y medianos ingresos están considerando esta estrategia, y (ii) qué impulsó esta demanda a pesar de:
- Falta de evidencia de que esta sea una estrategia exitosa de financiamiento de la salud, y
- 20 años de expertos mundiales asesorando en contra de esta estrategia.
Los investigadores entrevistaron a expertos en finanzas de salud que trabajan con países de ingresos bajos y medianos, obteniendo información sobre el 85% de esos países y llegando a una conclusión sorprendente: más del 61% de estos países están considerando o ya han iniciado programas de seguros de salud sobre impuestos laborales.
Encontraron que una combinación de factores contribuyó al interés en el financiamiento de la salud a través de impuestos laborales, que incluye:
- Presión de los donantes para aumentar los ingresos internos a fin de alejarse de la ayuda externa;
- malinterpretar el objetivo de la Cobertura Universal de Salud (CUS) al exigir a las instituciones de seguros; y
- la suposición por parte de los ministerios de salud de que la política les daría acceso a fondos adicionales dedicados.
… cuando la experiencia demuestra que falla de muchas maneras
Este interés en el impuesto laboral para financiar el sistema sanitario contradice al menos dos décadas de investigación y redacción sobre financiamiento del sistema de salud que muestran que los impuestos laborales no son una buena fuente de financiamiento para estos sistemas. En el artículo de Health Affairs, los autores brindan cuatro razones principales para llegar a esta conclusión:
- El Seguro de Salud financiado con impuestos laborales a menudo redistribuye los servicios de atención médica y el financiamiento lejos de los pobres y hacia los trabajadores más adinerados del sector formal, exactamente lo contrario del objetivo incorporado en la cobertura universal de salud.
- La evidencia muestra que los impuestos laborales no han generado recursos adicionales netos para la salud (y es poco probable que aumenten la movilización de recursos internos).
- Desde la Segunda Guerra Mundial, el progreso exitoso hacia la cobertura universal de salud (incluida la ampliación de la cobertura para los pobres) se ha basado en la expansión de los ingresos generales para la salud, no para los impuestos laborales.
- En países con gran empleo informal, los impuestos laborales distorsionarán los mercados laborales sin aumentar significativamente los ingresos.
Las decisiones importantes sobre las reformas del sector de la salud, como la forma en que se financia la atención de la salud, rara vez se basan exclusivamente en evidencia técnica o en las mejores prácticas globales. La política, el contexto cultural y la historia nacional juegan un papel importante en estas grandes decisiones. Sin embargo, la evidencia empírica debería informar las discusiones sobre políticas, aunque solo sea para evitar repetir los errores del pasado.
Los motores de vapor tenían sentido en el siglo XIX, pero no en la actualidad. Es decepcionante ver que casi dos tercios de los países de ingresos bajos y medianos se esfuerzan por establecer instituciones de salud financiadas con impuestos laborales, cuando el enfoque tiene tantos inconvenientes. La reciente captación de interés en el uso del financiamiento del impuesto laboral va en contra de los objetivos de ampliar el acceso a la atención médica para los pobres, aumentar los recursos internos para la salud y avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud. A medida que los países salgan de lo peor de la pandemia actual y reactiven sus economías, esperamos que emprendan reformas que se basen en esta evidencia al desviar el financiamiento del sistema de salud de los impuestos laborales hacia los ingresos generales y eliminar las instituciones que vinculan el acceso a la atención médica con la situación laboral. De esta manera, pueden reconstruir sus sistemas sobre bases de financiación de la salud más equitativas y sostenibles.
Además de los autores de este blog, los coautores de la publicación son: William Hsiao, Joseph Kutzin, Agnés Soucat, Ajay Tandon, Adam Wagstaff y Winnie Yip.
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Buen día, el artículo es excelente y trae luz sobre una antigua discusión. En Paraguay existe un sistema mixto, donde el Ministerio de Salud atiende (o debe atender) a más del 75% de la población con ingresos que provienen de los ingresos generales del Estado, mientras también existe el Instituto de Previsión Social (IPS) que se financia con contribuciones de los trabajadores formales (9% de sus ingresos), con aportes de las empresas (14.5% del salario pagado) y un 1.5% que aporta el Estado (que en realidad casi nunca aportó). Con estos ingresos, el IPS debe proveer salud y jubilación a sus aportantes, destinándose el 39% de sus ingresos específicamente para el fondo de salud, que siempre resulta deficitario para atender sus necesidades.
Saludos y gracias por sus comentarios