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A medida que la tecnología de la salud avanza, cambian también las formas en que estas tecnologías se evalúan y se aplican al ámbito público para asegurar la efectividad. La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), en particular, es un proceso sistemático y técnicamente robusto que examina una tecnología sanitaria (a menudo nueva) desde distintas perspectivas. Utilizando la evidencia disponible y equilibrando luego los distintos resultados, positivos y negativos, la ETS elabora una recomendación de política pública. Su principal propósito es orientar políticas públicas de salud a nivel nacional, regional o local. Las decisiones que se toman para el efecto pueden guardar relación con la adquisición, el financiamiento o el uso adecuado de tecnologías sanitarias y también con la desinversión en tecnologías obsoletas o inefectivas.
Dada la importancia de las ETS y su enfoque científico, se podría esperar que las recomendaciones de las diferentes agencias de ETS que atienden a poblaciones similares en contextos razonablemente comparables produzcan decisiones semejantes. Pero este no es el caso, como ilustró el Dr. Panos Kanavos de la London School of Economics (LSE) en un reciente seminario web (webinar) realizado por CRITERIA*, una red de definición de prioridades que apoya el Banco Interamericano de Desarrollo. De hecho, una de sus diapositivas (véase abajo), muestra diferencias significativas en las recomendaciones de medicamentos proporcionadas por agencias de ETS en distintas jurisdicciones.
*National Institute for Health and Care Excellence: **Scottish Medicines Consortium; ***Dental and Pharmaceutical Benefits Agency; ****Haute Autorité de Santé.
Fuente: LSE 2016, diapositiva presentada en el seminario web por el Dr. Kanavos, recuperada de www.redcriteria.org y traducida para este artículo. Disponible en el Breve 18.
Los medicamentos que aparecen en anaranjado son aquellos para los cuales se recibieron recomendaciones diferentes entre países, incluso vecinos (p.ej. Inglaterra, Escocia, Suecia y Francia). Tómese el ejemplo del Gefitinib. Fue listado sin condiciones en Escocia, en Suecia no fue aceptado y se consideró que su beneficio era mucho menor en Francia. Estas diferencias pueden observarse para todo tipo de medicamentos (oncológicos, huérfanos y también algunos neurológicos).
¿A qué se debe esto?
La diferencia parece guardar relación principalmente con las distintas interpretaciones de una misma evidencia. Esto muestra que la toma de decisiones basada en evidencia tiene que ver con la evidencia tanto como con el juicio y la valoración que se hacen de ella. Los valores sociales intervienen para i) juzgar la evidencia en base a los límites de la propia evidencia científica (existe incertidumbre, los estudios pueden tener fallas, hay problemas de transferibilidad, la información es a menudo incompleta y de calidad variable, etc.) y ii) para incorporar preferencias y valores que difícilmente constituyen medidas tales como imparcialidad, autonomía del paciente, severidad de la enfermedad, entre otras. Esto a su vez especifica la importancia de procesos explícitos y deliberativos mediante los cuales la evidencia disponible es sistemáticamente valorada para proponer una decisión. Es durante el proceso de deliberación cuando se evalúan los valores sociales que es necesario considerar al tomar decisiones sobre cobertura.
En otras palabras, como consecuencia, un formulador de políticas en Costa Rica, Colombia o Brasil puede aprovechar la evidencia producida en cualquier otro lugar luego de haber evaluado sus posibilidades de generalización pero tendrá, todavía, que pasar por sus propios procesos deliberativos explícitos y transparentes para llegar a una decisión. Como resultado y una vez incorporados sus propios valores sociales y deliberaciones, sus decisiones bien podrían resultar ser diferentes. ¿Ergo? Pensar en cómo implementar procesos deliberativos justos, transparentes y participativos es tan importante como la evidencia misma. Hay mucho por decir en su favor en materia de principios. Pero, ¡ojo!: tenemos evidencia limitada sobre la efectividad de esos procesos deliberativos y cómo armarlos. Al final, ésta será la pregunta definitiva.
¿Cómo se abordan estos principios en tu país? ¿Quién es el responsable y cuán transparentes son esos principios? Coméntalo en la sección que aparece abajo o menciónalo en @BIDgente en Twitter.
Descarga el Breve 18: Políticas de Obtención para Farmacéuticas
Ursula Giedion es la coordinadora de la Red CRITERIA en el Banco Interamericano de Desarrollo.
*CRITERIA es una iniciativa del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que busca apoyar a los países de la región para que cuenten con la evidencia e instituciones requeridas para el mejoramiento de la asignación y priorización del gasto público en salud. A través del fortalecimiento de procesos, la promoción del trabajo colaborativo y el intercambio de conocimiento y experiencias sobre priorización en salud, CRITERIA propone ideas y alternativas para avanzar hacia la cobertura universal en salud en un contexto de recursos restringidos y costos crecientes. Si quieres ser parte de esta Red, suscríbete AQUÍ.
En el caso costarricense, la política en este sentido es que tanto el sector privado (médicos particulares y hospitales privados) como el sector público (hospitales y clínicas del Estado) deben monitorear los efectos de los medicamentos, efectividad, efectos adversos, efectos secundarios, etcétera y reportarlos al Ministerio de Salud en lo que se denomina “Tarjeta Amarilla”, que se almacena en una base de datos que sirve de insumo para determinar las políticas en materia de medicamentos.
en México las decisiones se toman sin considerar a los usuarios, ni siquiera a los potenciales prescriptores del Medicamento, o sea el médico. Desde alguna sección de la secretaría de salud se da la indicación que se baje el producto.
En México no se toman las decisiones unilateralmente “Desde alguna sección de la secretaria de salud”. En nuestro país se evalúan las tecnologías sanitarias y los insumos de salud a través de la Comisión Nacional para la Protección contra Riesgos Sanitarios, organismo con reconocimiento internacional y líder en la región el cual se rige por normas donde se toma en consideración a los institutos de salud, asociaciones de doctores y de pacientes, así como a la industria farmacéutica y de dispositivos médicos. Una vez que las tecnologías e sumos prueban que su seguridad, eficacia y calidad ante esta Comisión, los productos son autorizados para su fabricación, distribución y comercialización en el país, para el caso del sector público, posterior a la autorización de la Comisión, el Consejo de Salubridad General realiza una evaluación farmaeconomica para resolver la viabilidad de incluir un producto en el Cuadro Básico y este pueda ser adquirido por entidades públicas. Paralelamente la Comisión junto con las instituciones públicas de salud, hospitales privados y con apoyo de médicos, enfermeras y pacientes lleva un sistema de farmacovigilancia para detectar reacciones adversas y emitir acciones de vigilancia y operación sanitaria cuando sea necesario.