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Por Ursula Giedion.
A medida que aparecen medicamentos cada vez más costosos, los gobiernos alrededor del mundo enfrentan enormes dilemas políticos a la hora de decidir si los cubren o no. La industria farmacéutica sabe que para los Ministerios de Salud no es tan sencillo como decir “no podemos financiar”, salvo en los pocos casos en que realmente no hay ninguna evidencia sobre la eficacia de la medicina, y que muchas veces terminarán aprobando el financiamiento, aun negociando o regulando los precios.
Un caso notorio ha sido el de un nuevo medicamento, Sofobusivir, que es muy costo efectivo para tratar la hepatitis C y que tiene un precio por paciente de más de 40 mil dólares. Dado el alto número de pacientes con esta enfermedad, si se financiaran todos los tratamientos, el impacto sobre el presupuesto sería altísimo en la mayoría de los países. Como lo dijo recientemente el Ministro de Salud de Colombia, Alejandro Gaviria, a los precios que hoy tienen “estos tratamientos son una amenaza para la sostenibilidad de los sistemas de salud… si quisiéramos darles a todos los que necesitan este medicamento, el sistema de salud se quebraría”.
Respuestas y estrategias sostenibles
Como una de las respuestas ante este panorama, están proliferando diferentes tipos de fondos especiales para financiar tratamientos y, sobre todo, medicamentos de alto costo (para el caso de Europa véase un reciente informe de la OMS). En algunos lugares son fondos dedicados exclusivamente a medicamentos oncológicos, como es el caso del National Cancer Drug Fund del Reino Unido; en otros se centran de manera más general en medicamentos de alto costo, por ejemplo, el Specialized High Cost Drug Program de Alberta, Canadá. En otros se intenta cubrir, de manera más general, tratamientos de alto costo.
América Latina no ha sido ajena a esta tendencia y la cantidad de países en la región que cuentan con este tipo de fondos va en aumento. Estos suelen existir en paralelo con otras estrategias que financian tratamientos más comunes y menos costosos. Por mencionar algunos, está el Fondo Nacional de Recursos de Uruguay, sin duda el más consolidado de todos los que existen en la región; el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México; el Programa de Medicamentos de Alto Costo en la República Dominicana, y el Fondo Ley Ricarte Soto de Chile, que se discutió en un reciente webinar de la Red CRITERIA* y en este BREVE. Países como Paraguay o Colombia están pensando en diseñar fondos con propósitos similares: asegurar recursos para poder financiar medicamentos de alto costo.
Retos que enfrentan los tomadores de decisiones de este tipo de fondos:
1. Definir su alcance (por ejemplo, establecer el tipo de tecnologías cubiertas y los límites en montos financieros canalizados por esta vía).
2. Establecer procesos para incorporar de manera ordenada los tratamientos que son objeto de financiación.
3. Involucrar a los médicos, pacientes y ciudadanos en sus procesos de evaluación y decisión.
4. Establecer criterios y métodos para evaluar los beneficios y costos, así como el impacto en los presupuestos de los tratamientos que pueden ser candidatos a ese tipo de fondos.
5. Lograr precios más asequibles mediante regulación o negociación con la industria.
6. Fomentar un uso racional de los mismos
¿Más financiamiento, menos equidad?
Sin embargo, hay un desafío que es aún más grande que todos los anteriores: estos fondos excepcionales plantean cuestionamientos serios para la equidad de nuestros sistemas de salud. Tomemos el ejemplo del fondo catastrófico de Chile; este cubre hoy los medicamentos de alto costo para 14 padecimientos catastróficos y en 2016 benefició solo a unos 3 mil chilenos.
No sorprende que en muchos países haya cuestionamientos por parte de los pacientes que padecen de enfermedades no cubiertas, como lo reportan los medios. Según el economista principal del Kings Fund del Reino Unido, John Appleby, existe el riesgo de que este tipo de fondos socave la regla, con la que comulgan la mayoría de nuestros sistemas de salud, de tratar a todos los pacientes por igual.
Finalmente, ¿es justo y coherente que se usen reglas diferentes para cubrir y financiar pacientes que requieren tratamientos de alto costo en comparación con todos los demás pacientes? Pareciera que con la emergencia de este tipo de fondos se evidencia lo dicho por George Orwell: “Todos son iguales, pero algunos son más iguales que otros”.
Ursula Giedion es la coordinadora de la Red CRITERIA en el Banco Interamericano de Desarrollo.
*CRITERIA es una iniciativa del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que busca apoyar a los países de la región para que cuenten con la evidencia e instituciones requeridas para el mejoramiento de la asignación y priorización del gasto público en salud. A través del fortalecimiento de procesos, la promoción del trabajo colaborativo y el intercambio de conocimiento y experiencias sobre priorización en salud, CRITERIA propone ideas y alternativas para avanzar hacia la cobertura universal en salud en un contexto de recursos restringidos y costos crecientes.
Muy interesante el artículo y trata un tema de gran actualidad. En Uruguay, el Sistema Nacional Integrado de Salud, a través del Fondo Nacional de Recursos, ha enfrentado el reto de mantener la igualdad en el acceso a los medicamentos de alto costo (y a procedimientos de alta complejidad y costo) manteniendo la sostenibilidad financiera del sistema, utilizando los siguientes instrumentos: 1) Creación de un fondo “marcado” usando como fuente principal de financiamiento el Tesoro del Estado (Rentas Generales) para la cobertura de un listado explícito de medicamentos. 2) Incorporación de nuevos medicamentos al listado utilizando estrategias de priorización multicriterio, evaluaciones económicas, y negociación de precios y esquemas de riesgo compartido con la industria. 3) Creación de protocolos de cobertura financiera (Normativas de cobertura) basados en evidencia científica a través de revisiones sistemáticas, estableciendo criterios de inclusión y exclusión. 4) Autorización caso a caso por reuniones clínicas (ateneos) con médicos asesores provenientes del ámbito académico. 5) Control y seguimiento de los pacientes mediante comunicación con el médico tratante y un sistema de información específico, que también permite sistematizar el registro de datos para trabajos de investigación con el objetivo de medir impacto.
Interesante.el artículo, nos permite visualizar una manera de hacer frente a un tema que cada día tiende a incrementar su costo al igual que la tecnología médica. Pensemos en países con una economía frágil donde todavía el acceso a medicamentos. De rutina es inalcanzable para todos. Que hacer?