El sector privado en la salud, con condiciones

por Ignacio Astorga.

En días donde la transparencia gubernamental quiere hacerse un hueco en las cabeceras de los diarios, no podemos negar que entre la población existe un gran  interés en torno a la discusión de las formas en que el Estado se relaciona con su entorno y de qué manera se establecen los contratos o vínculos con el sector privado  y particulares.  Especialmente llama la atención el caso de las asociaciones público-privadas o APP.  ¿Qué piensas de ellas?

El Estado puede establecer múltiples formas de contratación o coordinación con el sector privado – con y sin fines de lucro-, sin embargo, en el conjunto de notas técnicas de esta serie sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud en América Latina, el concepto de APP tienen una aplicación más acotada, que se incluye dentro de la definición incluida en  el Libro Verde de la Unión Europea (2004). Algunas de sus características son:

1. Se trata de contratos de largo plazo (más de 10 años) entre el Estado y un privado.
2. El privado financia la inversión de la infraestructura y tras su puesta en funcionamiento, recibe un pago por parte del Estado. En las APP de salud, los usuarios no efectúan ningún pago adicional.
3. Los pagos están sujetos al cumplimiento de los estándares de servicio definidos en el contrato. En caso de incumplimiento puede llevarse a cabo multas o deducciones.
4. Los bienes son de propiedad pública durante la vigencia del contrato o, se transfieren al Estado al finalizar el contrato.
5. La planificación, el control y la financiación de la APP es pública.

Las tres primeras características son las que generan la mayor diferenciación con el esquema tradicional, que habitualmente no permite contratos de más de 3 a 5 años, no incluye capital privado y los servicios son contratados de manera separada y por períodos cortos de plazo.

La combinación de los tres factores da cuenta que para el privado y el público se trata de contratos de carácter estratégico, cuya aplicación debe estar bien fundamentada, por ello la pregunta es ¿Cuándo es más idóneo usar el modelo de una asociación público-privada y cuándo el de un sistema tradicional?  La respuesta se encuentra el marco conceptual. Muy conveniente es observar la metodología desarrollada en el Reino Unido, que se resume en un estimador denominado “Valor por Dinero (VPD)” o Value for Money en inglés. Para calcular el VDP se considera una cuantificación de los costos y beneficios cuantitativos y también cualitativos de las diversas opciones.

El VDP puede ser alto porque se ofrece una mayor calidad a un determinado costo, o los mismos resultados a un menor costo. Para algunos autores, esta mezcla de variables cuantitativas abre un flanco para las críticas, ya que la valoración cualitativa está sujeta a las preferencias individuales del evaluador, puesto que las personas solemos tener opiniones y gustos diferentes.

Tal como se observa de las características descritas, el Estado sigue siendo el propietario y regulador del proyecto, por lo que no se trata de una privatización, sino de un mecanismo diferente de contratación, que viene a reemplazar formas de inversión y gestión tradicionales. El elemento clave es que el Estado deja de comprar productos separados como puede ser una construcción y la contratación de servicios por separado, a la contratación de un servicio que integra los componentes.

Dentro de esas variables cuantitativas que recoge esta metodología, ampliamente utilizada en la evaluación de los proyectos de APP en salud , encontramos las siguientes:

1. Costo de inversión y operación
2. Costo financieros y de transacción
3. Riesgo de variación de costos de inversión y operación por modificación de alcance
4. Riesgo de variación de costos de inversión y operación por variación de plazos
5. Impacto en los servicios retenidos por el estado

A partir de la valoración de ellas se calcula un indicador denominado “Comparador del sector público” que permite cuantificar cual es el precio – en términos de valor presente – pagado en ambos modelos. En la mayor parte de los países este es el principal criterio de definición, sin embargo, existen también variables cualitativas que se valoran de acuerdo a cada proyecto. Entre ellas, las más frecuentes son:

1. Mejora en la calidad de los servicios
2. Sostenibilidad del proyecto
3. Innovación
4. Impacto del diseño

Estos factores citados pueden agregar valor y así pueden utilizarse y tomarse en cuenta en la valoración final, sin embargo su cuantificación puede ser variable, por lo que su valoración debería efectuarse a través de un procedimiento que permita recoger esta variabilidad.

Por todo lo demás creo que las inversiones en infraestructura de salud deben ser entendidas como un continuo que obliga a considerar el largo plazo, y que es muy necesario que reflexionemos  sobre el rol del Estado y de los instrumentos que dispone para cumplir su función de asegurar la disponibilidad de servicios públicos para los que los requieren.

Este artículo está basado en una publicación que forma parte de una serie de notas técnicas del Banco Interamericano de Desarrollo y de nombre “Serie de notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud en América Latina”.

1. Conceptos generales y modelos
2. Requerimientos generales y específicos para los contratos de asociaciones público-privadas en salud

 

Además, el Banco Interamericano de Desarrollo impartirá un curso online sobre las asociaciones público- privadas. Se trata de un curso gratuito que contará con una duración de 6 semanas. Si quieres apuntarte puedes hacerlo aquí.

 

Ignacio Astorga es especialista líder en salud de la División de Protección Social y Salud (@BIDgente) del BID. Su trabajo se centra en redes de salud, infraestructura y asociaciones público-privadas.