¿Cómo pueden las Asociaciones Público Privadas fortalecer los sistemas de salud en la región?

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Por Ignacio Astorga.

Las Asociaciones Público Privadas (APP) en el ámbito de la salud se han convertido en una estrategia plausible para mejorar el acceso, la disponibilidad y la calidad de los servicios, particularmente aquellos orientados a la población más vulnerable. Sin embargo, a pesar de los beneficios que brinda este modelo, persiste la resistencia en muchos países de la región debido a la percepción de que los modelos tradicionales de contratos en el sector público ya funcionan lo suficientemente bien y que no es necesario cambiarlos.

Una forma de evaluar el desempeño de los contratos es midiendo su desviación en términos del monto y plazo contratados, considerándose que el mejor resultado es aquel que presenta la menor variación de precio y plazo. Al aplicar estos criterios a los contratos tradicionales y de APP, es posible identificar un desempeño completamente diferente.

Lo que ofrecen las APP en salud

Un estudio realizado por el Banco Interamericano de Desarrollo en Perú, compara precisamente el desempeño de los modelos de contratación tradicional y el de las APP en hospitales. Estas son las dos conclusiones importantes:

1. Donde la construcción de un hospital está programada para finalizar en un plazo de tres años, en el marco de las APP tardará un año más, y en el de los contratos tradicionales, tres más. (Ver gráfico.)
2. Mientras las APP no han presentado sobreprecios en la construcción, en los contratos tradicionales el incremento promedio es del 30%. (Ver gráfico.)

Resultados similares se observan en Reino Unido, España y Chile, donde a pesar de variaciones en los modelos de APP, existe un denominador común en este tipo de contratos:

• El riesgo de diseño es transferido mayormente a la empresa.

• Los contratos son de largo plazo y las empresas reciben los pagos una vez que concluye la construcción.

• Los pagos se encuentran garantizados.

En contraste, en todos los países, en el modelo tradicional prevalecen los contratos de corto o mediano plazo y los pagos son realizados a medida que avanza la obra; frecuentemente, el estado retiene importantes riesgos de diseño.

Todas estas variables permiten explicar la diferencia de desempeño en plazo y precio, donde en las APP la empresa tiene todos los incentivos para completar la construcción dentro del plazo y precio establecidos.

Lecciones y recomendaciones

La consistencia de los resultados observados en los contratos de APP de salud, la convierten en el mecanismo recomendable si el estado busca entregar servicios en el menor plazo posible y con la menor desviación respecto al presupuesto aprobado. Para ello es indispensable contar con apoyo político que impulse estrategias que, combinando gestión del cambio y negociación con los actores involucrados, asegure los derechos de los usuarios y trabajadores.

Sin embargo, y aunque los beneficios observados en los proyectos de APP son evidentes, hay que evitar el sesgo optimista y caer en la tentación de asumir que estas pueden solucionarlo todo. Si un proyecto está mal estructurado desde un inicio, el marco APP no lo mejorará.

Pasos necesarios antes de implementar una APP en el sector salud (Ver gráfico complementario):

1. Estudio de red: Análisis de la oferta, demanda y producción que permita determinar cuáles proyectos son más prioritarios y relevantes para el funcionamiento de la red. Aquí la clave no es analizar los establecimientos de manera aislada, sino en interacción con otros.

2. Estudio de prefactibilidad: Profundizar el análisis de oferta, demanda y producción en el establecimiento priorizado para asegurar que el proyecto cuenta con demanda sanitaria adecuada, así como con los recursos de producción para asegurar los servicios.

3. Evaluación: Con el debido apoyo político, marco legal y capacidad de pago, la evaluación es clave para establecer la conveniencia de posicionar las APP como práctica sobre el modelo tradicional. Elementos importantes de la evaluación incluyen monto, localización y alcance del servicio, ya que no siempre la APP es el mejor mecanismo para ejecutar un proyecto.

Es indispensable fortalecer los procesos de planificación, preparación y evaluación para sustentar debidamente cualquier programa de inversión o desarrollo en el sector salud y poder incluir como opciones de ejecución las APP y el mecanismo tradicional.

Una vez que se ha decido ejecutar un proyecto a través de APP, es necesario combinar adecuadamente variables técnicas, financieras, legales y administrativas para optimizar el uso de este tipo de contrato.

Un análisis más detallado del ciclo de planificación y de las variables a considerar en el diseño y ejecución de un contrato APP en salud se encuentra aquí.

¿Qué experiencias has tenido con contratos tradicionales y con las APP en el sector salud en tu país? ¿Qué lecciones pueden aplicarse en tu país? ¿Crees que funcionan mejor que los modelos tradicionales? Cuéntanos en la sección de comentarios o mencionando a @BIDgente en Twitter.

Ignacio Astorga es especialista líder en salud de la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo.