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Por Amanda Glassman y Jessie Lu.
Este artículo fue publicado originalmente en el blog del Center for Global Development.
El modelo de Financiamiento Basado en Resultados (FBR) se puede debatir acaloradamente. Un documento reciente del BMJ Global Health argumenta que el FBR es una moda potencialmente destructiva de los donantes. De otro lado, una investigación de 2011 describe el FBR como una palanca para el cambio en los sistemas de salud. Las evaluaciones que surgen de los programas FBR financiados por el Banco Mundial son variadas, puesto que sólo 8 de 33 programas han aportado resultados hasta el momento. Sin embargo, sí que existen evidencias para sostener que los detalles del diseño de los programas de FBR, así como el contexto en que opera la intervención y la calidad de la implementación, son determinantes para garantizar la efectividad del proyecto.
Pero más allá de los debates, existe un reto fundamental que el FBR está tratando de arreglar, y que debe ser abordado por cualquier presupuesto o mecanismo de pago en un sistema de salud—lo que los economistas llaman el problema del agente-principal. El reto se encuentra en los débiles sistemas de rendición de cuentas, en la divergencia en las metas del proyecto, así como en la información asimétrica entre los financiadores y aquellos encargados de brindar la atención de salud (un grupo de proveedores, o un gobierno sub-nacional, por ejemplo).
El FBR resuelve algunos de estos problemas al crear un contrato entre las partes para alcanzar una meta compartida, asignando recursos por adelantado para lograr unos resultados que se puedan medir de manera sencilla e independiente, y garantizando la divulgación de los resultados a todas las partes involucradas y al público en general. Los financiadores pueden ser gobiernos centrales o donantes externos, y los receptores pueden ser gobiernos sub-nacionales o grupos de proveedores.
La Iniciativa Salud Mesoamérica (ISM) implementó una versión del FBR que estableció un contrato entre los financiadores externos y los ministerios de finanzas de los gobiernos centrales, con el objetivo de mejorar la disponibilidad, la cobertura y los resultados del servicio de salud en los municipios más pobres en Centroamérica. ¿Qué hemos aprendido de este proyecto?
En las comunidades elegibles para ISM, FBR funcionó mejor que la financiación tradicional
Una investigación realizada en El Salvador encontró que las clínicas en las comunidades donde operaba el proyecto de la ISM ofrecían casi el doble de servicios en comparación con las clínicas de aquellas comunidades que recibían una cantidad equivalente de dinero mediante un presupuesto tradicional. Aparecen patrones similares en Belice, Honduras, y Nicaragua.
A comienzos de marzo de 2018, el Centro para el Desarrollo Global (CGD, por sus siglas en inglés) copatrocinó una conferencia con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) resaltando los avances, desafíos, y lecciones aprendidas de la primera fase de la Iniciativa Salud Mesoamérica (ISM), que opera con un modelo de FBR entre donantes y gobiernos nacionales desde hace siete años. De manera excepcional, el evento reunió a gobiernos de países, financiadores externos, intermediarios, y evaluadores—de diferentes etapas del programa—para discutir motivaciones, resultados, problemas, y lecciones aprendidas.
En las comunidades ISM, la disponibilidad y cobertura del servicio aumentaron considerablemente
A través de una amplia encuesta sobre el terreno en hogares y centros de salud de las comunidades del proyecto de la ISM, el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (IHME) publicó los resultados del proyecto tras un seguimiento de 36 meses. La investigación concluye que la ISM aumentó la disponibilidad de los servicios de salud, al igual que la cobertura de intervenciones clave para la salud materna y de las mujeres, de acuerdo con los protocolos del país. Las regiones seleccionadas por la ISM han logrado que más bebés hayan sido atendidos en el parto por asistentes cualificados, más mujeres hayan tenido acceso a citas prenatales, y más familias hayan consumido dietas sanas en comparación con datos de línea base de hogares y de centros de salud medidos en 2011. A pesar de que aún es necesario mejorar otros indicadores, estos resultados iniciales sugieren que el modelo FBR-plus aplicado por la ISM ha mejorado significativamente el desempeño en salud.
Cómo funciona
Los ministerios de finanzas y de salud de los países y los equipos del BID, con el apoyo de la Unidad Coordinadora de la ISM, negocian un conjunto de objetivos políticos a nivel nacional (nuevos protocolos o normas, por ejemplo) y un conjunto de objetivos de cobertura de salud y disponibilidad del servicio que deben lograrse a partir de una encuesta de línea base realizada en el quintil más pobre de estos países. Los gobiernos de los países contribuyen el 50 por ciento de los fondos requeridos para cumplir con los objetivos, y la Fundación Bill y Melinda Gates y la Fundación Carlos Slim—con la mediación del BID—aportan la otra mitad de los recursos requeridos.
Si los países cumplen los objetivos, la ISM proporciona a los gobiernos una compensación económica equivalente al 50 por ciento de su contribución original. Los ministerios de finanzas pueden decidir invertir o no estos incentivos financieros en las comunidades donde se implementa el proyecto. La mayoría de los países que han logrado este tramo de desempeño han decidio financiar a los gobiernos municipales o a las autoridades de la salud que han logrado cumplir con los objetivos.
El financiamiento se hace a través de partidas presupuestarias, lo que significa que el gobierno supervisa y administra los gastos. IHME lleva a cabo la recolección, análisis y verificación de datos independiente que certifica si los países han cumplido los objetivos. Esta medición externa fue uno de los principales catalizadores para el cambio.
La competencia saludable también hizo su parte…
La ISM fue implementada por un grupo regional ya existente de países en América Central (COMISCA). Los participantes reportaron una “competencia saludable” entre los países y municipios debido a la medición de los resultados y la certificación de pasa/no pasa en cada periodo de medición. Existieron múltiples oportunidades para hacerlo bien, de manera que si un país “no pasaba” en la primera medición, existía otra oportunidad para mejorar, y la mayoría lo hizo. Algunos gobiernos prefirieron la idea de pago por avance en vez de todo o nada, pero a la mayoría le gustó que el esquema intensificaba la necesidad de conseguir los mejores resultados en las comunidades más pobres e históricamente desatendidas de sus países.
…pero no fue solamente el dinero y la medición
La ISM se describe a sí misma como “FBR plus” debido a que la iniciativa también ofrece consultoría y análisis intensivos conjuntamente con el acuerdo formal y la medición. Las actualizaciones de políticas y protocolos, apoyo en la cadena de suministros, y desarrollo de sistemas y aplicaciones (apps) fueron parte de la receta secreta de este proyecto, al igual que un proceso cualitativo y continuo de evaluación y aprendizaje, además de las mediciones cuantitativas.
¿Funcionará en otro lado?
Cuando empecé a trabajar en ISM, el PIB per cápita en Honduras era aproximadamente el mismo que el de Ghana en la actualidad. Veo muchos paralelos entre los sistemas de salud altamente descentralizados en América Central y los sistemas de salud en Etiopía y Nigeria, incluyendo las enormes diferencias en gasto público por parte de los estados. Mientras que las capacidades y distribución de los recursos humanos ciertamente son diferentes en la línea base, no veo razones importantes para no probar un abordaje tipo ISM en cooperación con los gobiernos y organismos regionales en otras partes del mundo. La ISM es diferente a la idea de pagar directamente a los proveedores, pero aun así retiene los incentivos positivos para la cobertura de las intervenciones clave de salud para la población. Además, es una forma menos engorrosa y más constructiva para que un financiador externo o filántropo trabaje con los sistemas de salud pública.
¿Qué opinas sobre el modelo de FBR? ¿Crees que deba implementarse en tu país? Cuéntanos en la sección de comentarios o mencionando a @BIDgente en Twitter.
Amanda Glassman es la Directora General de Operaciones en el CGD.
Jessie Lu es asistente de investigación en el CGD.
¿Qué vincula la pobreza y la mala salud? La pobreza y la mala salud en todo el mundo están inextricablemente unidas. Las causas de la mala salud de millones de personas en todo el mundo están enraizadas en injusticias políticas, sociales y económicas. La pobreza es a la vez una causa y una consecuencia de la mala salud. La pobreza aumenta las posibilidades de mala salud. La mala salud a su vez atrapa a las comunidades en la pobreza. Las enfermedades tropicales infecciosas y olvidadas matan y debilitan a millones de las personas más pobres y vulnerables cada año.
Saludos desde la Comunidad Indígena de los Andes
Yes, if is good for the people. What ‘s wrong?
El financiamiento basado en resultados es muy efectivo si se hace bajo condiciones adecuadas, en El Salvador se implementó un Proyecto de Salud Materno Infantil (PROSAMI) con una red de 35 ONG’s financiadas por USAID a un costo percápita de $10 / habitante con una cobertura de 500,000 de las áreas mas vulnerables y de extrema pobreza en zonas exconflictivas por la guerra civil. El proyecto se implementó en el período 1990 – 1998 con resultados de alto impacto en la reducción de la mortalidad materna e infantil y alto empoderamiento técnico de las comunidades en salud materno infantil en las áreas atendidas. Posteriormente continuaron iniciativas entre el gobierno, BID y Banco Mundial con doble percápita en un proyecto llamado SESYN (Servicios de Salud y Nutrición), siempre con la participación de ONG’s. La gestión descentralizada es un factor cualitativo que explica las limitantes en la eficiencia de los gobiernos de gestion central y que además son los ejecutores.