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Por Frederico Guanais.

Piensa en un cubo, un espacio de tres dimensiones. Con esta imagen representaba la Organización Mundial de la Salud los desafíos de la cobertura universal en su informe anual de 2010. La simplicidad y elegancia de la descripción quizás contribuyeron a impulsar la discusión sobre la cobertura universal de salud en la agenda de políticas públicas, pilar que conmemoramos en el Día Mundial de la Salud este año.

Pero este modelo explicativo no lograba resaltar una dimensión esencial de la cobertura universal de salud, la calidad, que se incorporó en la redacción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) recién en 2016.

cubos de cobertura de salud¿Cuáles son esas dimensiones fundamentales de la cobertura universal en la política pública?

1) ¿Quiénes están cubiertos? La primera dimensión resalta la importancia de que los servicios de salud cubran a toda la población y sean accesibles a todos, según sus necesidades. Por lo tanto, se enfatiza la importancia de los programas de expansión de cobertura de salud, como el Seguro Popular en México, el Seguro Integral de Salud en Perú y el Régimen Subsidiado en Colombia, que buscaron garantizar que la población más vulnerable tuviera acceso a los servicios de salud.

2) ¿Qué está cubierto? La segunda dimensión nos recuerda que la cobertura universal de salud puede tener interpretaciones muy distintas, porque puede incluir planes de servicios. La definición de planes de beneficios fue justamente el tema de un libro publicado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que analizó la situación en 7 países de América Latina y el Caribe. Esta dimensión propone interrogantes como:

¿La cobertura universal debe incluir…

  •  …el acceso a servicios básicos de salud materna e infantil, vacunación y programas preventivos?
  •  … el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y diabetes?
  •  … el tratamiento del cáncer con terapias de alto costo?
  •  … los tratamientos experimentales de alto costo, que pueden o no salvar vidas pero que, seguramente, traen esperanza a los enfermos?

Estas preguntas de complejidad (y costos) crecientes requieren tomar decisiones difíciles, pues los recursos no son infinitos y obligan a priorizar un aspecto de la cobertura de salud sobre otro.

3) ¿Qué proporción de los costos se cubre? La tercera dimensión se refiere a los niveles de protección financiera de la población, es decir, cuánto tienen que pagar las personas por la atención que necesitan. En Chile, por ejemplo, los asegurados pueden tener acceso a atención gratuita o deben pagar hasta un 20% de los costos de la atención, según su condición socioeconómica y/o previsional. Las recomendaciones de políticas varían según el contexto y el país, por lo tanto hay argumentos a favor y en contra de la utilización de copagos. Pero parece existir consenso de que todas las personas deben estar protegidas de gastos catastróficos, que generan dificultades financieras al superar el 10% o 25% del ingreso familiar y de gastos empobrecedores, que pueden llevar a una familia a una situación de pobreza.

4) ¿Cuál es la calidad de los servicios prestados? No es difícil percibir que la cuarta dimensión, la calidad, es quizás un poco más compleja que las otras, pero no menos importante. En efecto, ¿para qué sirve tener acceso universal con protección financiera en un plan de beneficios amplio, si los servicios no se prestan adecuadamente ni cumplen con los estándares establecidos? La medición de la calidad es compleja y una adecuada provisión de servicios requiere de elementos amplios que incluyen, entre otros:

  •  el estado de la infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud
  •  la eficiencia de la cadena logística de abastecimiento de insumos médicos y medicamentos
  •  la capacitación de los profesionales según la mejor evidencia técnica en el manejo de enfermedades y su entrenamiento en el trato interpersonal y respecto a los pacientes.

Lograr mejoras en estos dominios no es tarea fácil, pero es fundamental para lograr la cobertura universal con calidad y requiere de habilidades de gestión que no son tratadas en la formación de personal de salud en la mayoría de los países.

Intentar encontrar respuestas a estas preguntas es la tarea de la Comisión Lancet de Salud Global sobre Sistemas de Salud de Alta Calidad en la Era de los ODS.

En este escenario tan complejo, ¿no sería mejor, en lugar de un simple cubo, usar un hipercubo de cuatro dimensiones, también llamado teseracto (yo tampoco conocía esa palabra hasta buscarla en Google), para representar la cobertura universal de salud? El teseracto, además de generar bellas imágenes, llama la atención sobre la cuarta dimensión –y quizás la más difícil y olvidada– de la cobertura universal de salud, la calidad.

¿Hay otras dimensiones todavía olvidadas de la cobertura universal de salud? ¿Qué estrategias está utilizando tu país con el objetivo de mejorar la calidad? ¿Qué historias positivas de mejora de calidad en servicios públicos de salud has observado? Cuéntanos en la sección de comentarios o mencionando a @BIDgente en Twitter.

Frederico Guanais es especialista de salud en la División de Protección Social y Salud y del Banco Interamericano de Desarrollo y miembro de la Comisión Lancet de Salud Global sobre Sistemas de Salud de Alta Calidad en la Era de los ODS.

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Showing 10 comments
  • Rita Quiñones Lucero
    Responder

    Las Relaciones interpersonales y el buen trato, son los mas dificiles de cambiar en mi Pais. En Peru, gestion de la calidad es parte de las funciones en todos los establecimientos de salud, pero la cultura de calidad aun no esta impregnada en todos los trabajadores, aunque ya la poblacion reconoce que tiene derechos en cuanto a la atencion de su salud, pero no reconoce sus deberes.

    • Frederico Guanais
      Responder

      Muchas gracias por tu comentario tan pertinente, Rita. Justamente estamos trabajando mucho para que la perspectiva del paciente sea considerada como un elemento central de la calidad. Nuestras investigaciones muestran que la dimensión de la experiencia del paciente es determinante en su percepción de calidad de los servicios. Asimismo, el empoderamiento de los pacientes también es fundamental en el manejo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, cáncer, hipertensión, asma, entre otras. Si gusta, dale una miradita a ese otro post: https://blogs.iadb.org/salud/2017/08/21/pacientes-empoderados-se-presta-una-mejor-atencion-salud/

      En breve, también estaremos publicando un libro llamado “Desde el Paciente. Experiencias con la atención primaria en salud en América Latina y el Caribe”, en el cual discutiremos esos temas con más detalle. Saludos!

  • Edison Estrella Rosero
    Responder

    En teoría así es, en gestión se habla de la calidad de los servicios y sin duda los de Salud son importantes en todo el ciclo de vida de las persona, incluso antes de la concepción, verdad?

    En teoría las 4 dimensiones funcionan, soy Contador Público y empece mi carrera profesional en el sistema público de Salud en la década de los 60, es decir conozco de alguna manera como ha venido funcionando el sistema en Ecuador, desde luego a mejorado, tengo las experiencias de mi padre que murió a los 42 años de Purpura Hemorragica, hasta ahora no se de que se trata o ya cambió el nombre y de mi madre que murió a los 86 años luego de haber aportado “voluntariamente” al seguro social sin ninguna atención de salud y al final con la atención de salud privada, que sin duda es mejor, pero costosa para la mayoría de las personas.
    La semana pasada fui al Hospital de los Valles, ubicado en Cumbayá donde mi esposa tiene una acción que compro para tener acceso al servicio con un descuento del 30% que nos pareció bueno y cuando teníamos ahorros, la verdad algunas prestaciones hemos obtenido, pero muy poco en realidad, la atención buena pero costosa. Presentaron el informe financiero del 2017, otra pérdida, tres años consecutivos de pérdidas, no es posible, seguramente se debe al cuarto elemento que señala el artículo, la calidad en las instalaciones, en los equipos, en el personal y otros más, pero no hay personas que tengan la capacidad de pago del servicio privado, mucho menos en el público, verdad?
    En resumen hay que ubicarse en el contexto y claro los ODS son “postulados” dicen principios muy dificiles de cumplir en el sector privado por los costos y en el público imposibles, considerando la amplitud de los requerimientos, incluso en el caso de los afiliados al seguro social que es contributivo durante toda la vida no es posible obtener una atención oportuna con un médico familiar, pues los turnos son para dos o tres meses y hay que pasar en el teléfono obteniendo la cita durante varias horas. Por favor ubicar los temas en la realidad de los países, hace uno días el pasado martes se conocieron las “medidas” del gobierno y para los seguros de salud se gravarán con el IVA 12 % a los seguros privados de salud, que tal? de que calidad me están hablando y es un “mandato” de la Presidencia, cuantos dejarán el seguro de salud pues a lo mejor ya no alcen a pagar la prima. Mi esposa en la época de la abundancia contrato un seguro privado para ella, mi hijo y yo, le dije que yo no necesito tengo el seguro del IESS, así que pidió mi exclusión y bajo la prima, luego la de mi hijo que era menor de edad y en los últimos años dio de baja el suyo, pues la verdad tiene el seguro que aporta al IESS, a pesar de ser deficiente hay una posibilidad. Creo la mayoría de asegurados que pagamos el seguro por décadas lo tenemos para el caso de alguna intervención importante, en mi caso he acudido al servicio privado por tener disponibilidad económica una operación de $ 2.500 que para hacerla con el IESS toma mucho tiempo, el sacar los molares a mi hijo $ 480 en una clínica particular, pero en el mercado hay de $ 250 que es donde hicimos la intervención, claro no tiene seguro de salud, pero son situaciones específicas y de elevado costo. En Ecuador el salario mínimo es de $ 386 dólares, es decir no alcanza para sacar las muelas del “juicio” de mi hijo y mi pensión jubilar luego de tantos años de aporte es del $ 398. Que tal?
    Eso que soy de los afortunados del País, pues otros la pasan mal de verdad.

  • Berta
    Responder

    Hola, Federico. ¡Qué post más completo! Nos ha gustado mucho tu publicación, ya que nos explicas detalladamente en qué consiste el Día Mundial de la Salud y cuál es el tema en el que se centrará este año. Nosotros también hemos querido hacer eco de esta celebración tan especial y le hemos dedicado un post en nuestro blog –Enciasgum-. Nos gustaría mucho que le echaras un vistazo y nos dieras tu opinión. Te dejamos el link por si te animas a pasarte: http://www.enciasgum.es/dia-mundial-de-la-salud/

  • Frederico Guanais
    Responder

    Estimado Edison, muchas gracias por tu comentario. Justamente lo que esas dimensiones llaman la atención es que no basta que todos tengan un seguro o “cobertura” de servicios salud, sea público o privado. Estar cubierto por un plan de beneficios de salud es necesario, pero también se requiere que ese plan incluya la mayoría de las condiciones de salud, que haya protección financiera (o sea, que nadie entre dificultades financieras para obtener su atención), y por fin, que los servicios sean de calidad, sea del punto de vista clínico (que lo hagan los procedimientos necesarios) sea del punto de vista interpersonal (que los pacientes sean tratados con dignidad y respecto).

    Creo los momentos de la vida en que nos sentimos más vulnerables es cuando enfrentamos un problema de salud (con nosotros o con alguien de nuestras familias), y cuando no logramos recibir la atención necesaria. Por ello la importancia que conversemos y que esos temas estén en el centro de la agenda de políticas públicas em nuestra región. Saludos!

  • Filiberto - Guzmam
    Responder

    Muy interesante el.abordaje que se hace sobre las dimensiones, considero que todo depende de las politicas públicas.que se.implementen. Los servicios públicos en el caso de Guatemala adolecen de.problemas en las tres dimensiones señaladas. El.problema.fundamental es la calidad de gastos, pues se.podría decir que el 80% del presupuesto se va en funcionamiento. La.seguridad.social cubre el 23% más o menos dé.la.PEA y también afronta problemas.de abastecimiento. El.problema es más den orden político como la corrupción.
    Es importante y necesario mayor descentralización con pertinencia cultural como parte de un sistema.de proteccion
    para la población más vulnerable.

  • Responder

    En mexico el tema de salud en al área de atencion y calidad esta bastante deficiente y cada dia es pero , en relación a atencion , no se toman programas de prevención y detección desde su nacimiento a las personas con discapacidad , no hay accesibilidad , esta bastante mal. Si bien es verdad que el seguro popular y el servicios del instituto de salud ha mejorado en algunos aspectos en cobertura se requiere evaluar de manera precisa sus debilidades y carencias en la atencion a la poblacion ,desde la atencion al ususario por parte de los medicos.
    gracias por permitir compartir ideas .

  • Antonio Huertas
    Responder

    Gracias por este artículo. Es una vision muy interesante.
    El problema con el cubo original, o mejor dicho con la concepción de la OMS de centrarse en cobertura únicamente, es dejamos a un lado una dimension esencial para avanzar hacia la mejora de la salud de la población: el acceso. Las barreras de acceso se producen por motivos socioculturales, por motivos de origen étnico, edad, etc. En las Américas especialmente, el acceso es una dimension especialmente relevante.
    Saludos
    Tony

  • Walter Menchola Vásquez
    Responder

    Calidad de Servicios de Salud es un tema complejo por sus aristas, pero debemos separar entre la calidad del Sistema de Salud, que tiene que ver con: cobertura, acceso, financiamiento, todo en un tiempo oportuno frente a la real necesidad de las personas, que en ese sentido todos los Sistemas de Salud tienen problemas tremendos, unos más y otros menos, pero allí están y donde las Políticas Públicas y la Gestión del Sistema, juegan roles fundamentales.
    El otro gran aspecto y que sólo se ve cuando las cosas salen mal para los pacientes, es la Calidad del Proceso de Atención por parte de los Profesionales de la Salud, en especial el médico y aquí las cosas son serias, hay pocos estudios en América Latina sobre estos aspectos entre la calidad del diagnóstico con el tratamiento, así como entre el cuadro clínico y el diagnóstico médicos, y exámenes auxiliares solicitados y el diagnóstico. De la calidad del diagnóstico médico, de su tratamiento, dependerá la calidad y eficiencia del Sistema de Salud, finalmente, se requiere educar a los pacientes anteladamente que vienen cargados de expectativas y creencias equivocadas con relación a sus enfermedades y responsabilidades, razón por la que deben establecerse sistemas de copagos y de corresponsabilidades por parte de ellos. Por ejemplo: inyectables de antibióticos para tratar un resfrío, por citar alguno. América Latina, es el continente de los derechos pero no de los deberes, empecemos por el más elemental, cuidar nuestra salud y elegir a nuestros representantes ante los Parlamentos a efecto que la población tribute y se puede hacer realidad la cobertura universal para todos. Saludos desde la bella Lima.

  • Responder

    Desde mi punto de vista, es lamentable que aspectos tan importantes como la salud bucal, apenas sean tratados como gasto publico e inevitable, y se deje en manos de las posibilidades económicas del paciente para subsanar aquellos problemas dentales que le surjan.

    Me parece inadmisible que los tratamientos odontológicos tengan que ser tratados con capital privado cuándo tenían que ser asumidos por las administraciones
    AL menos esa es mi opinión

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