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Por Frederico Guanais.
En el hospital privado donde nació mi hija, el 95% de los partos son por cesárea. Esto es típico en Brasil, donde el 85% de los partos entre la población con seguro privado y 52% de todos los partos en el país se realizan por cesárea. ¿Cómo explicar esa epidemia de cesáreas, cuando la cifra recomendada por la Organización Mundial de la Salud es del 10% a 15%? Desde mi punto de vista, hay al menos tres razones:
1) Incentivos financieros. El seguro público de salud en Brasil paga US$ 72 al médico por un parto normal y US$ 61 por cesárea. En el sector privado, las aseguradoras más grandes pagan al médico alrededor de US$ 250 por un parto normal y US$ 200 por una cesárea. En teoría, hay incentivos para realizar parto normal en los dos sistemas, ¿correcto? No exactamente. Una cesárea en promedio dura menos de 1 hora y un parto normal típico dura más de 6 horas. No hay duda de que cuando la remuneración de los médicos está asociada al número de procedimientos realizados, hay fuertes incentivos a que se busquen maneras de realizar mayor número de partos.
2) Asimetría de información. Es mucho más frecuente que la madre reciba información sobre los beneficios de las cesáreas que sobre los riesgos, por tanto, resulta muy difícil tomar una decisión bien fundada. Un estudio reciente del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido encontró que entre los riesgos que implican los partos por cesárea se encuentra una mayor probabilidad de hospitalización del bebé en unidades de cuidados intensivos, una estadía más prolongada de la madre en el hospital, un riesgo más alto de histerectomía causada por hemorragia post-parto y probabilidades de paro cardiaco en la madre.
3) Poder de decisión. En un caso que se volvió famoso en Brasil en el mes de abril, la médica presentó una demanda judicial obligando a una madre a tener a su bebé por cesárea. ¡La policía incluso llevó a la madre al hospital! Aunque este es un caso extremo en el que la mamá no tuvo posibilidades de elegir, una investigación reciente analizó 24.000 casos y encontró que en el sector privado, el 56% de las madres tenían una preferencia inicial por el parto normal pero luego el 89% de los partos resultaron en cesáreas.
Como en muchas cosas de la vida, el poder y el dinero explican mucho, hasta la manera en que nacemos. Sin embargo, al reconocer el problema, se pueden plantear políticas públicas y regulaciones que incentiven la opción de partos normales en la mayoría de los casos. Por ejemplo, se puede diseminar información de estadísticas de partos de cada médico, promover incentivos financieros al parto natural y hasta estimular la preparación de un plan de parto para darles su merecido poder a las madres mucho antes de que lleguen al hospital.
Como pacientes de los sistemas de salud también podemos actuar. En el caso particular del nacimiento de mi hija, mi esposa y yo nos mantuvimos firmes en nuestra decisión y se la dejamos muy clara al médico desde el principio. Mi hija Fátima nació por parto natural en un hospital privado de Brasil y fue todo un acontecimiento; médicos, enfermeros jóvenes y estudiantes acudieron para observar ese raro fenómeno. Al final de cuentas, el parto por cesárea es la norma en los hospitales privados de Brasil y en muchas otras partes de mundo. ¡Esto debe cambiar!
Frederico Guanais es especialista líder en salud del Banco Interamericano de Desarrollo, donde se especializa en políticas de salud y planificación.
Frederico, es un artículo muy bonito e interesante. Pienso que en Perú la realidad no es muy ajena a la que compartes, el incremento de cesáreas se podría atribuir también al mayor acceso a hospitales y la capacidad de atender cesáreas en zonas rurales, donde antes se acostumbraba a realizar la mayoría de los partos en forma natural (salvo ciertas excepciones donde la cesárea era justificada). Considero que la modalidad de parto vertical que se viene desarrollando en diversas regiones del país, es una excelente iniciativa para reducir las cesáreas.
Muchos saludos.
Ana,
Muy bien observado. La cesárea seguramente tiene su indicación clínica y hay casos en que es una intervención que puede salvar vidas. Sin embargo, es muy importante fortalecer los servicios de salud sexual y reproductiva desde la atención primaria, para que los embarazos de riesgo puedan ser detectados de manera oportuna y referidos para evaluacion más detallada. Además, todas las madres deberian poder planificar su parto de forma segura y con adecuacion a su cultura.
La iniciativa de parto vertical en Perú es seguramente un excelente ejemplo para conciliar las recomendaciones de la medicina moderna con la humanizacion del parto y la tradicion cultural del pueblo.
Muchos saludos,
Frederico
Interesante pero incompleto. Siguen abiertas preguntas sobre las razones por las que las césareas han crecido tanto en AL…también en los servicios de salud públicos. En México entre 2000 y 2012 la proporción pasó de 30 a 46% con un alto porcentaje de césareas “de urgencia” especialmente entre adolescentes. Allí hay todavía mucho que revisar.
Hola Xochitl,
Totalmente de acuerdo. Este texto es apenas una breve introduccion a un tema muy complejo y cuya soluccion requiere de coordinar incentivos financieros, comunicacion, organizacion de los servicios de salud, entre otros. Y a pesar de que el problema sea más grave en los hospitales privados, es cada vez más frecuente tambien en el sector publico.
Le invito a que sigamos conversando acerca de como enfrentar esa epidemia.
Saludos.
Que artículo tan interesante Federico.
Muchas gracias por tu feedback, Fabricio.
Excelente articulo, es verdad que la cesárea se ha incrementado tanto en hospitales públicos como privado, observando que muchas de las cesáreas son riesgos como presión alta, estrechez pélvica de la mujer, pero es verdad, nadie le informa a la mujer los riesgos de un parto por cesárea.
Saludos
yinoris,
Muchas gracias por su comentário. Es interesante como en la mayoria de los casos, nos preocupamos mucho más con cosas menos riesgosas y dejamos de nos preocupar con otros riesgos mucho más grandes.
SAludos.
¿Puede ser que los “incentivos financieros” se expliquen también porque los partos por cesárea suponen luego un tiempo mayor por internación?
Tenía entendido que el alta después de un parto normal se da a los 1 o 2 días, mientras que luego de un parto por cesárea puede demorar de 2 a 4 días. Esto sería un incentivo más que interesante, sino para los médicos, sí para los hospitales.
Natalia,
De acuerdo. Seguramente los incentivos también van a los hospitales. En la mayoria de los casos, los sistemas de pago están diseñados para pagar por intervenir y no por mantener la salud.
Saludos.
Interesante artículo desarrollado por Frederico Guanais, cabe destacar que es una realidad que no se dista mucho de la Peruana, sin duda alguna proyectos como el de la promoción del “parto vertical” es una alternativa de reducción de cesáreas en las regiones de nuestro país. Asimismo lo anterior acompañado de un seguimiento oportuno de la salud de la madre en sus inicios de gestación y post parto.
Muchas gracias, Yesmin. Sigo atento para seguir conversando de temas de salud en el Perú.
Un parto tiene riesgos que pueden ocasionar riesgos en el proveedor de servicios de salud así como problemas médicos legales, la cesárea es una opción de dilución de riesgo, deben desarrollarse mecanismos de control de riesgos beneficiosos en ambas partes para reducir cesáreas
Muy buen punto, John.
Sobre los tiempos debo decirte que evidentemente nunca estuviste ni en un parto ni en una cesarea…
Un trabajo de parto puede durar 12 horas, 6 horas, 3 horas, etc… pero eso no significa que el obstetra va a permanecer todo ese tiempo al lado de la paciente! El período expulsivo del trabajo de parto dura unos 30-40 minutos. La cesarea dura una hora y media entre vestimenta, lavado de manos, anestesia, cirugía y sutura…
Sobre la frecuencia de cesareas vs partos no hay evidencia que avale lo que planteas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23826150)
Hola Ariel,
Claro que esos tiempos son promedios, basados en la literatura en el contexto de hospitales en Estados Unidos, como puedes ver en el enlace (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655692/pdf/nihms367518.pdf). Sin embargo, no hay duda de que en la mayoria de los casos, incluso en America Latina, un parto por cesárea requiere de mucho menos tiempo del médico que un parto normal.
Creo que la mayoria de los médicos tambien están interesados en como poder conciliar la recomendacion clinica de parto normales con las exigencias practicas de la vida profesional y personal. Mejores formas de organizar de los servicios de salud puede contribuir mucho para mejorar esa situacion para el personal de salud, las mamás y sus bebés.
Saludos.
Hola me gusto el articulo, es cierto que se han incrementado las cesáreas en México, a veces hay personal poco ético, a mi hermana le insistían que fuera a cesárea ya ella expuso antes que deseaba parto fisiólogico y les dije ¿por qué? ¿qué estaba sucediendo?, que me dieran una razón lógica para la cesárea, no me la supieron dar y a los 5 minutos la pasaron a la sala de partos y 10 minutos después nació mi sobrino. Muchas veces lo hacen para no desvelarse, hay situaciones en las que si se requiere de la cesárea, cuando son por desproporción cefalopelvica, eclamsia, diebetes. El famoso parto vertical es milenario las parteras o comadronas lo vienen aplicando de generación en generación y es una experiencia muy bella.
Hola Judith,
Muchas gracias. En la última semana yo he recibido muchos comentarios y evidencia anedoctal de personas que experimentaron problemas con el personal médico que practicamente forzaron la “decision” de parto. Sin embargo, tambien tenemos que reconocer que hay aspectos de la organizacion de los servicios que contribuyen a eso.
Por ejemplo, es muy comun que la mamá tenga su medico de elección, que acompañó todo el embarazo y que no esté dispuesta a cambiarlo a la ultimo hora, al momento del parto. Pero el médico también tiene otros compromisos profesionales y personales, que pueden impedirlo de hacer un parto no previamente programado. Una solucion es que los médicos se organicen en grupos, como suele pasar en varias partes. Con eso, la mamá puede ser atendida por un médico que haga parte de esa clinica, trayendo conforto para la mamá al ser atendida por una persona conocida, y también al médico para que pueda tener sus otros compromisos prefesionales y personales.
Lo más importante es que podamos discutir esas posibles soluciones y encontrar formas de implementarlas en nuestra región.
Saludos.
Es un buen artículo. En Bolivia no es diferente, al extremo que el parto normal ya es una rareza de práctica en los hospitales, clínicas o centro de salud tanto públicos como privados.
Coincido contigo en el análisis que haces sobre las variables de atracción a estas prácticas por parte de los médicos. En este sentido, se puede asociar la vocación de ser o no ser médico, u otra rama de la salud. En la actualidad lo que prima en esta profesión es cómo hacer plata lo más rápido posible y no el salvar vidas, claro que hay sus excepciones. Por otra parte, los medios de comunicación juegan un rol importante en esta práctica ya que es un aliado para la difusión de información a medias y en algunos casos esterietipada. En conclusión, me gusto su articulo y lo felicito, siempre hay que empezar por algo, esto no significa que sea la verdad absoluta.
Hola Erwin,
Muchas gracias por tus comentarios. Creo que tienes toda la razón – hay muchos otros aspectos involucrados en ese crecimiento de cesáreas y la comunicación sin duda será una herramienta muy importante para resolver ese y muchos otros problemas en el sector salud.
Saludos.
Hola a todos desde Cuernavaca, Morelos, México. Otro punto que hay que considerar es el del Sobrepeso, es otro comentario que hacen l@s ginecólogos. Para preparar el parto es necesario controlar el peso de la futura madre, por lo que darse el parto por cesárea se corren más riesgos. Saludos.
Gracias, Emiliano.
Si bien es cierto que las Cesareas salvan vidas, también es cierto que se incrementado desmedidamente por razones económicas y por el facilismo de algunas mujeres que no quieren soportar el trabajo de parto
Estimado Roberto,
Yo coincido contigo en las razones economicas, pero no estoy de acuerdo que la epidemia de cesareas sea causada por “el facilismo de algunas mujeres que no quieren soportar el trabajo de parto”.
Como comenté en el articulo, creo que por el lado de las mamás es mucho más un tema de asimetria de informacion, una vez que ellas suelen recibir informacion sesgada en direccion a una cesarea.
Saludos.
Quisiera realizar una interrogante, sobre este articulo que es de Brasil; ¿ en el país de Brasil porque no existen profesionales Obstetras ?
Gracias por la respúesta
Querido Frederico:
Gracias por introducir un tema que me es profesional y personalmente muy cercano… mis dos hijos nacieron por cesarea. Con mi primer hijo, muchos fueron los conocidos y profesionales de la salud que desde el primer trimestre vaticinaban: “nacerá por cesarea, verdad?”, obviamente basándose en observaciones socio-demográfico económicas de mi persona, y no sobre indicaciones de salud mía o de mi hijo.
Mi comentario va en el sentido de explorar entre las consecuencias de la epidemia, como bien la llamas, de cesareas, las sico-emocionales en las mamás, me atrevo a pensar que puedan ser a veces de largo plazo. Por un lado nuestra cultura tiende a presenter la imágen heroico-romántica del parto natural y no visibiliza (legitimiza?) la cesarea en los ojos de las propias mujeres, y por supuesto, por otro lado está el sentimiento desde difuso hasta claro, según los casos – el que reportas de Brasil es de lo más llamativo-, de haber sido literalmente sometida a un procedimiento no deseado.
Gracias nuevamente por tu post.
Emma
Querida Emma:
Muchas gracias por tu comentario tan interesante y por añadir las reflexiones de tu experiencia personal. Mi esposa y yo también tuvimos muchas experiencias parecidas. Cuando yo fui a recoger el comprobante de nacimiento de mi hija en el hospital, el formulario ya habia sido llenado con la informacion de que habia sido un parto por cesárea. Tuve que pedir que rehicieran el formulario con la información correcta de parto normal.
Creo que el empoderamiento de las mamás es fundamental, asi como la diseminacion de informacion. Si por un lado hay mamás que solicitan un parto por cesárea “electivo”, por otro lado también hay muchos otros casos que la cesárea es el procedimiento recomendado. Mi esposa tiene amigas que se sentieron frustadas por no haber logrado tener un parto normal, lo que es compreensible, pero creo que lo más importante es poder tomar una decision informada segun la necesidad del caso. Y eso es justamente lo que la organizacion de los servicios de salud debería poder proporcionar o por lo menos contribuir.
Muchos saludos!
Frederico:
Buen articulo para reflexionar no solo por el lado de costos sino también por el lado de que es mejor para la madre y el niño(a). Hay mucho por investigar en este campo incluyendo practicas ancestrales de nuestras culturas.
Muchas gracias, Vicky. Hay mucha sabiduría en las practicas ancestrales y eso está muy presente en el Perú. La tecnologia es importante y necesaria, pero ytambién deberiamos buscar avanzar sin perder las lecciones de la interculturalidad. En las visitas de campo, siempre me encanta observar las practicas de parto vertical y como el layout de las clinicas puede ser diseñado para acoger las mamás y dejarlas más comodas.
Saludos.
Hola, ¿qué tal? Leyendo el articulo presentado muy interesante y reflexivo y sobre todo los comentarios de las altas tasas de cesarías en brasil, en ese país existe el profesional obstetra/obstetriz/ o matrona … ya que en Perú existe la preparación durante el embarazo y parto al que llamamos psicrofilaxis obstetrica el cual es beneficioso en un parto natural y disminuye los riesgos maternos perinatales. ¿En Brasil no existe este programa dentro de la atención prenatal? ¿Qué función especifica tiene la obstetra u matrona en el ambito materno – peri natal en ese país?
Muy buena información aquí en México hacen cesáreas para que los doctores no estén batallando con las señoras. Les es mas fácil, cómodo y rápido hacer una cesárea que atender un parto normal.