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Entrevista editada por Equipo Blog Gente Saludable.
Entrevista originalmente publicada en la edición de julio del Boletín de la Organización Mundial de la Salud.
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Hace no mucho tiempo, el acceso a la atención primaria de salud era escaso y de mala calidad. Si bien es mucho lo que debe hacerse todavía para asegurar una atención de calidad para todos, particularmente los más vulnerables, en los últimos años el énfasis puesto en perfeccionar los sistemas de salud ha resultado en mejoras. Ahora los pacientes esperan más de estos sistemas y escucharlos podría ser justamente la clave para promover el desarrollo humano, en todas sus etapas, a juicio de nuestro especialista en políticas de salud y planificación, Frederico C. Guanais.
Fred, originalmente un ingeniero civil, obtuvo un PhD en políticas públicas y se animó a contribuir con investigación cuantitativa sobre la medida en que la expansión del acceso a la atención primaria puede mejorar los resultados en el ámbito de la salud. En la siguiente conversación, comparte su pasión y su experiencia.
¿Qué le llevó a hacer de la calidad de la atención de salud un tema de investigación?
Inicialmente, mi investigación sobre salud versó en torno a la expansión de la cobertura de los servicios, un primer paso necesario en las zonas insuficientemente atendidas. Pero sabía que a menos que la prestación de servicios se hiciera con ciertos estándares, una mayor cobertura no mejoraría los resultados en salud. Es ahí cuando el ingeniero que llevo dentro se interesó por resolver los complejos rompecabezas del diseño e implementación de los sistemas de salud, de manera que “los servicios de atención médica para los individuos y poblaciones en efecto aumenten la probabilidad de obtener los resultados deseados”, para citar la definición de calidad de la atención de salud del Instituto de Medicina de los Estados Unidos. Sentí que faltaba la perspectiva de los usuarios y eso me llevó a investigar los sistemas de salud y la prestación de servicios desde la perspectiva del paciente. En los dos últimos años, un grupo de investigadores que incluye a colegas del BID y otras instituciones publicaron una serie de artículos basados en encuestas realizadas en seis países de América Latina y el Caribe, inspiradas en las encuestas de salud internacionales del Commonwealth Fund, un grupo de expertos con sede en Nueva York.
El año pasado usted publicó un estudio sobre este tema en la revista Health affairs. ¿Qué descubrió?
Es uno de los estudios basados en las encuestas financiadas por el BID* a las que me refiero. Cuando el Commonwealth Fund observó el desempeño de los sistemas de salud en 11 países de ingresos altos, encontró que el 87% de los pacientes de esos países calificaron la calidad de la atención como “buena”, “muy buena” o “excelente”. En nuestros estudios nosotros replicamos este ejercicio en países de ingresos medianos de América —Brasil, Colombia, El Salvador, Jamaica, México y Panamá— y solo cerca del 40% de los encuestados calificaron la calidad de la atención que recibían como “buena”, “muy buena” o “excelente”. Utilizando los mismos datos, también encontramos que entre la gente que tiene un lugar fijo de atención, el 40% de los pacientes afirmaron que los médicos no les dedicaban suficiente tiempo, el 26% dijo que los médicos no les explicaban las cosas de una manera comprensible y cerca del 36% manifestó que los médicos no revisaban su medicación ni les hablaban sobre los potenciales efectos secundarios. Más aún, nuestro análisis multivariado muestra que estas variables, que son ejemplos de calidad desde la perspectiva de los pacientes, son algunos de los mejores predictores de la confianza en el sistema de salud en su conjunto. Este es un mensaje muy importante para los formuladores de políticas: la experiencia que tienen los pacientes en los servicios de atención primaria es un fuerte predictor del modo en que la gente percibe su sistema nacional de salud como un todo.
¿Por qué en Brasil la expansión de la cobertura de salud no fue de la mano con una alta calidad de la atención?
La experiencia brasileña es importante y representativa de los países de ingresos bajos y medianos que se han propuesto alcanzar una cobertura universal de salud (CUS). Cuando la Constitución de 1988 introdujo la CUS, no había una estrategia de implementación y no fue sino hasta la expansión del Programa de Salud Familiar (Programa Saúde da Familia) —hoy Estrategia de Salud Familiar (Estratégia Saúde da Familia)— que mucha gente de las zonas más pobres tuvo su primera experiencia en el sistema de atención financiado con recursos públicos (Sistema Único de Saúde o SUS). Así, el principal logro del SUS fue el seguimiento y ampliación a escala nacional del Programa de Salud Familiar durante los años 1990 y comienzos de los 2000. Pese a la baja calidad de la atención, ese programa tuvo resultados espectaculares, especialmente en regiones donde la cobertura había sido baja.
¿Por qué Brasil no ha podido prestar una atención de mejor calidad desde entonces?
Cuando la atención primaria de salud se extiende a más gente, esta se siente agradecida de tener acceso a los servicios, pero una vez que lo tiene comienza a pensar en la calidad. Cuando los servicios son provistos a gran escala —en Brasil este modelo de atención primaria atiende a 120 millones de personas— el desafío es crear la infraestructura administrativa y organizacional capaz de asegurar una alta calidad de la atención. En 2011 Brasil lanzó un esquema financiero basado en resultados llamado Programa de Mejoramiento del Acceso y la Calidad de la Atención Primaria (PMAQ por sus siglas en portugués) y sus resultados podrían ofrecer importantes aportes para el mejoramiento de la calidad de la atención primaria a escala.
¿Qué tipo de reformas orientadas a mejorar la calidad de la atención existe en América Latina?
Hay un fuerte consenso en torno a la importancia de mejorar la calidad de la atención primaria y la mayoría de Ministerios en América Latina están dispuestos a alcanzar este objetivo a través de reformas. Sin embargo, sobre el terreno es difícil encontrar las estrategias correctas para implementarlas. Brasil, por ejemplo, está intentando hacerlo con el PMAQ y albergo la esperanza de que logrará resultados positivos. Pero se necesita más innovación en el modelo de atención primaria para cumplir con una agenda de ese tipo. Colombia, por ejemplo, lanzó en los años noventa una importante reforma centrada en la cobertura y la protección financiera más que en la atención primaria. Hoy en día, los aseguradores privados que operan bajo el esquema del seguro contributivo se han dado cuenta de que la mejor manera de atender las enfermedades no transmisibles (ENT) es invertir en la atención primaria centrada en el paciente y de alta calidad como una forma de mejorar los resultados en salud y controlar los costos al mismo tiempo, lo cual es un concepto aplicable tanto a los modelos públicos como privados. Chile tiene un sistema de atención primaria fuerte, que presta atención de alta calidad y las reformas recientes apuntan a mejorar el acceso a la atención fuera de horario laboral. Perú obtuvo excelentes resultados con una red de atención primaria centrada en la salud materna e infantil, pero el país está buscando mejorar sus servicios de atención primaria para abordar una gama más amplia de condiciones, especialmente las relativas a las enfermedades no transmisibles, tanto en términos de calidad como de eficiencia, lo que constituye un enfoque ambicioso pero necesario. Una vez más, sin embargo, una cosa es tener la voluntad política para introducir reformas y otra es saber el mejor modo de implementarlas. Este es el desafío. Pienso que la mejor manera es adoptar un enfoque ascendente (de abajo hacia arriba) e implementar la reforma en consulta con los pacientes.
¿Qué tan importante es la calidad de la atención para los esfuerzos orientados a lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)?
Siempre es difícil predecir. Tanto los Objetivos de Desarrollo del Milenio como los ODS están centrados en la cobertura y no en la implementación, pero la cobertura por sí sola no es suficiente para garantizar la calidad. En algunos países se debate en torno a cómo se podría alcanzar la cobertura universal y, en última instancia, los ODS, pero se discute poco sobre la calidad de la atención. Debemos enfocarnos realmente en la calidad de la atención para alcanzar los ODS. La calidad de la atención es a menudo una dimensión olvidada. Cobertura y calidad deben ir de la mano.
Su investigación sugiere que un enfoque más centrado en el paciente para la entrega de la atención es la clave para mejorar la calidad. ¿Qué tan dispuestos a adoptar este enfoque se muestran los profesionales y los gestores de la salud?
Ya nos estamos alejando del enfoque “el doctor lo sabe todo”. Uno de los motores de este cambio es la rápida transición epidemiológica de las enfermedades infecciosas a las crónicas. Si uno se vacuna contra la gripe, probablemente está protegido y el problema queda resuelto. Pero las enfermedades no transmisibles —como la diabetes y la hipertensión— son problemas crónicos y el paciente necesita participar en la solución de atención médica para lograr buenos resultados. Asimismo, los médicos necesitan compartir su experiencia y hablarles a los pacientes de una manera que les sea comprensible. América Latina y el Caribe enfrentan altos niveles de ENT —particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes, embolias cerebrales, cáncer y depresión— y estas continuarán siendo un factor importante que contribuye a la necesidad de que los pacientes se empoderen.
¿Hay otros factores que promuevan la necesidad de empoderar a los pacientes?
Sí. Como ya se dijo, las expectativas públicas están cambiando y esto queda claro cuando se comparan los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas a la entrada de las clínicas en países de América y de África. Los pacientes de las zonas más pobres y desatendidas en África se alegran con tan solo obtener una cita, de modo que una encuesta hecha en una clínica sobrestimará los resultados de satisfacción porque mucha gente ni siquiera llega al servicio. Este solía ser el caso en América, pero ahora estos pacientes esperan más. Esta sensación de que las expectativas públicas acerca de la calidad de la atención son crecientes es algo positivo y puede conducir a mejoras.
¿Como paciente, te sientes empoderado? ¿Compartes la noción de que los sistemas de salud se han alejado de los enfoques de “saberlo todo”?
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La mejora de la calidad de los servicios de salud se debe trabajar desde las funciones del sistema de salud para poder lograr ese cambio necesario, es decir, desde la formación de recursos humanos para la salud, la investigación, la regulación, vigilancia, financiamiento y sobretodo, diseñar bien los incentivos, de manera que la calidad esté inmersa en el modelo de atención.
Muy interesante entrevista.