Mesoamérica es un istmo enclaustrado entre el Pacífico y el Mar Caribe, un mundo alejado de donde la Fundación Gates centra la mayor parte de su atención. Es una región sociocultural con una rica historia que atraviesa Panamá, Costa Rica, Nicaragua, Honduras, El Salvador, Guatemala, Belice y Chiapas (México). Gran parte de su terreno es escarpado, montañoso y exuberante, difícil de recorrer fuera de los centros urbanos. Según algunas mediciones, a Mesoamérica le va bien. Pero los promedios nacionales ocultan una de las mayores desigualdades del mundo, incluso en el ámbito de la salud. Aquí, las mujeres indígenas tienen 3 veces más probabilidades de morir en el periodo perinatal, las adolescentes más pobres son 3-4 veces más propensas a quedarse embarazadas y es 3 veces más probable que los hijos de madres sin educación mueran antes de cumplir un año.
Pero las cosas han comenzado a cambiar gracias, en parte, a la Iniciativa Salud Mesoamérica (ISM). Como modelo innovador de asociación público-privada para mejorar las condiciones sanitarias de las comunidades y el mundo, la ISM recibió recientemente el Premio al Impacto P3 del Departamento de Estado de los Estados Unidos. Desde que la SMI se puso en marcha en las regiones más pobres de Mesoamérica hemos visto que:
- Las visitas preventivas a la APS (atención primaria de salud) aumentaron en un 35% en El Salvador, al tiempo que se redujeron las hospitalizaciones en un 12%.
- Los partos hospitalarios se incrementaron del 76% al 90% en Honduras (superando el promedio nacional del 83%).
- La tasa de fecundidad de las adolescentes disminuyó un 11,4% en Costa Rica.
Los resultados por país pueden encontrarse aquí, y los de toda la iniciativa aquí y aquí
La ISM fue puesta en marcha en asociación con los gobiernos nacionales hace casi una década para cerrar la brecha de equidad sanitaria, impulsar la voluntad política de actuar y crear capacidades dentro de los sistemas de salud para mantener las mejoras. La iniciativa sirve también como laboratorio de aprendizaje, experimentando con un nuevo enfoque del desarrollo. Los elementos centrales del diseño son: (1) la realización de intervenciones esenciales de APS en el 20% de los municipios más pobres, utilizando (2) una inversión basada en los resultados, construida sobre (3) una medición sólida y (4) un enfoque de asistencia técnica adaptable que incluye los principios de retroalimentación sensible y de reimaginación de la asistencia técnica.
La SMI finalizará el próximo año. Aunque no sabemos si los beneficios se sostendrán, los primeros indicios lucen positivos. Varios países han comenzado a ampliar las intervenciones de los municipios de la ISM a nivel nacional utilizando recursos nacionales. Algunos programas finalizaron en 2018, pero han continuado implementándose, nuevamente con recursos nacionales y apoyo en especie del Banco Interamericano de Desarrollo (por ejemplo, en Chiapas). El modelo de la ISM se ha exportado a otras geografías como Paraguay, y ha sido replicado para otros temas de desarrollo (por ejemplo, Educación, Malaria).
La teoría básica del diseño era sencilla, aunque un tanto radical. Era así: si logramos alinear los objetivos con las metas, crear incentivos sencillos y un buen sistema de medición, entonces tal vez un donante pueda liberarse de la ejecución y delegar más en los socios locales la responsabilidad de resolverla. Los donantes no disponían de oficinas locales, no gestionaban las relaciones con el gobierno, no contrataban ni dirigían la asistencia técnica, no iban y venían en misiones al país. Como responsable del programa que supervisa la ISM para la Fundación Gates, ello me causó una gran ansiedad, porque hacer bien este trabajo significaba no comportarse como un funcionario típico de la Fundación. Mi trabajo consistía más bien en mantener la estructura, sostener los pilares básicos y obtener resultados para el beneficiario, proporcionando apoyo sin interferencias desde la distancia.
¿Qué tiene que ver la SMI con la descolonización de la salud global?
Muchos de nosotros hemos seguido el debate sobre la descolonización de la salud global, y, si son como yo, es posible que se sientan atraídos por los valores, pero que no sepan qué hacer. La ISM no se diseñó con esta agenda en mente, pero ha aportado lecciones que pueden arrojar luz sobre el camino que se habrá de seguir.
Cada uno de los cuatro elementos del diseño ha contribuido a su éxito, pero la medición y la asistencia técnica (AT) flexible pueden ser especialmente relevantes. Con una buena medición es posible mostrar a los financiadores (nacionales o donantes) si están obteniendo un retorno de su inversión y a los ejecutores (gobierno o socios locales) si están en el buen camino o necesitan corregir el rumbo. También es posible crear efectos de reputación que influyan en la voluntad política. La asistencia técnica flexible permite delegar la autoridad y conceder autonomía a los ejecutores para establecer prioridades, definir problemas y encontrar soluciones.
La ISM contribuyó a crear las condiciones que permitieron a los donantes acordar los objetivos y luego ceder el control a los ejecutores sobre el terreno. A medida que la ISM vaya llegando a término, tendremos la oportunidad de seguir aprovechando este laboratorio de aprendizaje, no solo para extraer lecciones sobre cómo lograr un impacto, sino sobre cómo incorporar al proceso nuestros valores de justicia y empoderamiento.
Sobre la Iniciativa Salud Mesoamérica y el BID
La Iniciativa Salud Mesoamérica (ISM) es una asociación público-privada entre el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Fundación Bill y Melinda Gates, la Fundación Carlos Slim, los gobiernos de Canadá y España, y ocho países de Mesoamérica. El BID es el administrador general del Fondo Fiduciario multidonante de Salud Mesoamérica. El BID gestiona la provisión de apoyo técnico, financiero y administrativo a los países para implementar el modelo de financiación basado en resultados y las intervenciones para mejorar los resultados de salud de 1,8 millones de mujeres y niños de Mesoamérica.
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