por Ignacio Astorga y Diana Pinto.
Datos de la Encuesta Mundial de Salud que incluyen países de América Latina y el Caribe muestran que el sector privado se constituye en un importante y creciente proveedor de servicios sanitarios, proporcionando más de 40% de las consultas ambulatorias.
En nuestra región hay un consenso respecto a la pertinencia de usar asociaciones público-privadas, para enfrentar las demandas de infraestructura, transportes y comunicaciones, contando con una historia de más de 20 años, sin embargo, al momento de plantear su uso en el área social, especialmente de salud, surgen dudas, en particular, alrededor de un mito recurrente: las asociaciones público-privadas (APP) son más caras que el modelo de inversión y gestión tradicional. Despejar este mito implica aplicar el concepto de “valor por dinero” (VpD), que simplemente significa que se esta obteniendo el mejor resultado posible para la inversión realizada.
El uso de APP en salud no es nuevo ya que lleva más de 15 años de aplicación en el mundo y a la fecha se cuenta con cerca de 300 contratos adjudicados de los cuales más de la mitad está en fase operativa, incluyendo proyectos de bata blanca, gris y especializada (ver video). Estas experiencias han generado un volumen creciente de publicaciones que buscan evaluar sus resultados y comparar las APP con el modelo tradicional.
A partir de estas evidencias se preparó la tercera nota de una serie sobre APP con el fin de dar luces sobre si efectivamente este modelo de gestión genera más VpD que los esquemas tradicionales.
Una limitación para comparar los proyectos utilizando el concepto de VpD, es que éste incluye un conjunto de variables cuantitativas y cualitativas, cuya ponderación puede variar de proyecto en proyecto. Para poder avanzar en este análisis se vio necesario “de-construir” el indicador de VpD en las variables que lo componen y analizarlas de manera separada. Para ello se recopilaron las publicaciones disponibles a enero 2014 y se analizaron los resultados observados en relación a cada variable, identificando cómo era el desempeño de los modelos (APP y modelo tradicional), caracterizándolos como mejor, peor o neutro.
Un elemento central a tener presente en la comparación fue la diferencia en los tipos de contratos y esquemas de gestión de proyecto, ya que el contrato de APP, es de largo plazo. Este es de los escasos tipos de contrato en los que el estado establece un compromiso plurianual. La regla es que los presupuestos públicos están regulados por la Ley de Presupuesto de carácter anual. Los niveles de servicios son auditados por diversos interesados (empresa, estado, comunidad, financistas).
Por otra parte, los contratos tradicionales son de corto o mediano plazo, sin integración de servicios en un punto, con contratos sujetos a la disponibilidad presupuestaria anual y a la estabilidad de los equipos directivos. Ello evidencia que se pueden dar contratos más volátiles, con estándares de servicios parciales y un nivel de auditoría y una rendición de cuentas más limitada.
¿Qué se puede concluir entonces respecto al VpD de las APP versus el modelo tradicional?
A partir de lo ya publicado se puede señalar que sin perjuicio que las APP tengan un costo financiero mayor, el precio final que paga el estado termina siendo similar al del modelo tradicional.. Sin embargo, las APP presentan mayor eficiencia (menores plazos de construcción, mayor eficiencia productiva) y satisfacción de los usuarios.
De la revisión de la literatura, quedan aún numerosos temas donde interesaría ver una comparación entre APP y modelo tradicional en términos de: la celeridad que puede tener un programa de inversiones; la generación de un punto de referencia (benchmark) en ámbitos como mantenimiento de edificios y equipos, estandarización servicios, o la disponibilidad de información para la gestión y la rendición de cuentas; y la rigidez en la gestión de los contratos, que los hace difíciles de modificar.
Con esta serie de Notas Técnicas queremos invitarte a reflexionar y compartir las experiencias que puedan contribuir a la generación de una política pública de inversiones y gestión de salud basada en la evidencia, teniendo como meta mejorar la calidad, oportunidad y eficiencia de los servicios de salud. Comparte tus comentarios en la sección de abajo o mencionando a @BIDgente en Twitter.
Si quieres acceder a todas las notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en salud, puedes obtenerlas aquí: Nota 1, Nota 2, y Nota 3.
Ignacio Astorga es Especialista Líder en Salud en la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo.
Diana Pinto es Especialista Líder en Salud en la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo.
Un aspecto a considerar es que al momento de realizar una desconcentración de servicio a través de las APPs es que el servicio inicial, entregado por una entidad pública, no tiene mucho de los requerimientos que se le exigen a una APP. Sin duda el nivel de servicio aumenta y con ello el costo del mismo. Los modelos de seguridad social son los que juegan un papel importante pues al hacerse masivos la probabilidad de uso se distribuye de mejor forma y así los que más necesitan, que normalmente tienen niveles de salud menores, logran acceder. La atención primaria juega el papel crucial acá, para poder evitar costos a futuro por tratamiento de enfermedades crónicas prevenibles con un enfoque de largo plazo. Las APP’s pueden no tener acceso a mayor economía de escala de modo que esto puede abordarse a través de clausulas en el contrato de APP.
Estimado Pedro,
Muchas gracias por tu comentario, que combina varios elementos:
a. La organización de la seguridad social es necesaria para definir que problemas o condiciones de salud serán asumidos por el estado. Ella es la base a partir de la cual se pueden o no establecer garantias respecto a los servicios que se entregarán a la población.
b. La estrategia de Atención Primaria es clave para estructurar estos servicios, ya que sin ella, el sistema de salud se vuelve ineficiente. Sin embargo no es la panacea que se hace cargo del 100% de la demanda, por ello el enfoque de red es clave para maximizar el funcionamiento de la APS y destinar los recursos mas escasos y caros a las personas que lo requieran. Como contexto se debe tener presente el envejecimiento de la población que está generadno una demanda por prestaciones cada vez mas complejas así como los avances tecnologicos que estan atendiendo una nueva cohorte de pacientes ej., neonatologia que esta rescatando recien nacidos cada vez mas pequeños. Por lo antes expuesto, es necesario pensar en red.
c. Una vez que se han definido las prioridades y establecido el modelo de red, se debo definir como se organiza la producción. En todos los paises de la region el sector publico juega un rol clave en la provision de servicios para los grupos mas pobres o aislados. La siguiente pregunta es ¿cómo contratar los recursos que se necesitan para el aparato de producción?. Para ello estan los instrumentos administrativos y presupuestarios de los que disponen los estados para contratar personal, servicios comprar medicamentos, insumos o equipos.
d. Las APP son una de las opciones en ese nivel de decision. En las notas tecnicas ya publicadas hemos descrito sus caracteristicas, sin embargo su elemento mas especifico es que se trata de los escasos contratos de largo plazo de los que disponen los estados, con un conjunto de requisites asociados a esta caracteristica. Es por ello que decimos que la comparación con el modelo tradicional debe se hecha con precaución ya que se trata de contratos muy diferentes.
e. Los contratos APP no son Buenos per-se, sino que depende de como se estructuren, liciten y gestionen (como todo contrato). Pueden generar economias de escala si son estructurados de esa forma ej. licitar de manera conjunta una red de centros de APS y hospital.
Atentamente,
Ignacio Astorga
Las notas contribuyen en gran medida al desarrollo de asociaciones público-privadas en salud y nuestra comprensión del modelo. Creo que la forma fundamental para evaluar un determinado PPP para los hospitales es mirar a “value for money” durante la vida del proyecto. En segundo lugar, tenemos que encontrar una manera de construir una mayor flexibilidad en los contratos para que puedan ser gestionados con eficacia y eficiencia durante la vida de un proyecto .
Estimado David,
El esquema de APP invita a revisar de que forma se estan contratando y gestionando los recursos para proveer servicios publicos. En general los hospitales y establecimientos de salud estan enfrentando demandas crecientes de servicios y salvo algunas excepciones se espera que la demanda se siga incrementando, Por ello la pregunta de ¿cómo aseguro la operatividad de largo plazo de las redes? es clave. Asimismo es una oportunidad para revisar cómo se estan hacienda las cosas e incorporar mecanismos de mejora. Esta situacion se ha observado en diversos paises donde la mezcla APP-Modelo Tradicional, ha permitido incorporar mejoras en este ultimo.
Tal como mencionas, una de las características de los contratos de APP es su inflexibilidad, ya que para poder suscribir un contrato de largo plazo, es necesario definir condiiciones que no lo desestabilicen. Por ello la mayoria de ellos incluye elementos de ajuste en terminus de precios o alcance. Sin embargo para ello se efectue, es necesario que se cumpla el enfoque de “partnership” , donde empresa y estado puedan negociar de manera transparente y equitativa los cambios.
Muchas gracias por tu comentario.
Ignacio Astorga
Sería bueno incluir una nota técnica de los mecanismos de pago en los diferentes modelos de APPs en salud, su utilización, aplicaciones, beneficios y cuidados a tener.
Estimado Hugo,
Efectivamente las APP no son factibles ni pertinentes para todo tipo de proyecto, sin embargo su enfoque que combina elementos tecnicos, financieros y administrativos en la gestión de los contratos es muy util para aplicarlos a esquemas no APP.
La clave es como el estado transfiere riesgos a los contratistas, de manera transparente y sostenible.
En el area de salud, estamos avanzando con un modelo de licitación de hospitals que busca combinar diseño, construcción y mantenimiento, bajo un modelo de contratación tradicional mas algunas garantias. Es un esquema aun nuevo para el Banco, de manera que compartiremos de la cual sacaremos diversas lecciones.
Asimismo este blog esta abierto a las experiencias que existen en estas materias.
Muchas gracias y saludos,
Ignacio
Muy interesante, sobre todo por la parte de que las APP presentan mayor eficiencia (menores plazos de construcción, mayor eficiencia productiva) y satisfacción de los usuarios. Preocupante en la formalización y adjudicación de los contratos y principalmente establecer con claridad hasta donde deben de llegar los aportes de los entes involucrados y de la sociedad civil.
Analizar la base y el monto sobre el cual deberán se harían las aportaciones y los sistemas de control. Preocupante por la parte de los altos índices de corrupción que afecta a los países latinoamericanos.