De Wuhan a Italia, uno de los problemas más graves asociados a COVID-19 ha sido la falta de unidades de terapia intensiva (UTI), de respiradores mecánicos, y de personal calificado para operarlos. En ambos casos (a pesar de la asombrosa expansión de capacidad hospitalaria llevada a cabo por China), muchas de las muertes se podrían haber evitado con más UTI y más respiradores. En su ausencia, a través del triaje, el método de selección y clasificación de pacientes que se utilizan en casos de emergencia, los médicos deciden a quién se asigna una cama de terapia intensiva y a quién no; quién recibe un respirador y quién no; quién sobrevive y quién no. Los testimonios de los médicos italianos, como los de este podcast del New York Times son realmente angustiantes.
Si no se hace nada al respecto, la ciudad de Nueva York va en camino de enfrentar el mismo problema. El gobernador y el alcalde no dejan de pedir ayuda por televisión. Se ha enviado un buque hospital, y se habla de involucrar al Army Corps of Engineers y a FEMA (Federal Emergency Management Agency) para la construcción rápida de nueva capacidad hospitalaria.
¿Pero qué hacer con los respiradores, que en los casos de enfermos graves pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte?
¿Importarlos? Imposible: la demanda es enorme, y todos los países los necesitan. Muchos países están incluso bloqueando su exportación, reservándolos para sus propias necesidades.
¿Producir más en las fábricas existentes? Las fábricas ya están produciendo a todo vapor. Aumentar la producción no es imposible, pero no es sencillo, como argumenta este artículo reciente. Los respiradores más sofisticados son equipos complejos controlados por computadora, cuestan hasta US$50.000, y contienen cientos de partes producidas en todo el mundo.
La semana pasada, el presidente Trump invocó el Production Defense Act, que en general se utiliza en casos de guerra, con la idea de aumentar la producción de insumos necesarios para paliar la crisis, entre ellos los respiradores. El Reino Unido ha pedido a Rolls Royce y a Jaguar que produzcan respiradores, y empresas como Ford, General Motors y Tesla comenzaran a hacer lo propio en EE.UU., aprovechando la caída de demanda de automóviles. Pero estos esfuerzos están en una etapa muy inicial, y no hay ninguna garantía de que los respiradores estarán disponibles cuando se los necesita.
¿Qué hacer, entonces? Antes de entrar de lleno en la idea que queremos plantear, es importante entender la geografía de la insuficiencia en la capacidad hospitalaria.
La geografía de la insuficiencia hospitalaria
Un trabajo reciente del Harvard Global Health Institute ofrece una radiografía de la insuficiencia hospitalaria para enfrentar el virus. El trabajo tiene en cuenta la capacidad instalada en cada uno de los 306 mercados hospitalarios en EE.UU. (llamados Hospital Referral Regions o HHR) en términos de camas, y camas de terapia intensiva. Con información sobre la población adulta, y la población mayor de 65 años, simulan la demanda por camas para distintos niveles de población adulta infectada (20, 40 y 60 %) en distintas ventanas de tiempo (6, 12 y 18 meses). Cuanto mayor el número de infectados y menor la ventana de tiempo en el cual se infectan, mayor la presión sobre el sistema hospitalario.
En el caso más problemático (60% de infectados en 6 meses), todos los mercados hospitalarios –algunos más que otros—estarían colapsados.
Estimado de capacidad hospitalaria con 60% de adultos infectados con COVID-19 en 6 meses
Fuente: New York Times, basado Harvard Global Health Institute data. https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/17/upshot/hospital-bed-shortages-coronavirus.html
¿Qué pasa en un caso más moderado? La siguiente figura simula el caso de 40% de adultos infectados, en una ventana de 18 meses. Algunos mercados hospitalarios, como Arlington, Virgina, se verían desbordados. En cambio, otros, como Great Falls, Montana, estarían operando debajo de su capacidad.
Estimado de capacidad hospitalaria con 40% de adultos infectados con COVID-19 en 18 meses
Fuente: New York Times, basado Harvard Global Health Institute data. https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/17/upshot/hospital-bed-shortages-coronavirus.html
Las simulaciones de Harvard asumen que el porcentaje de infectados es el mismo en todos los mercados. Pero sabemos que esto no es así. Este mapa del New York Times muestra cómo se distribuyen los casos reportados por estado, y por condado (al 23 de marzo).
Fuente: New York Times, https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-us-cases.html
Una solución de economía compartida
Es obvio que Nueva York, con sus 20.800 casos reportados, ya está bajo presión. En cambio, si los respiradores estuvieran distribuidos de manera similar a las camas, a Montana, con 15 casos reportados, le sobrarían respiradores. ¿Por qué no compartirlos? Montana y otros estados con pocos casos podrían prestar –o incluso alquilar– esos respiradores a Nueva York, de manera de poder responder rápidamente a la crisis, al menos hasta que llegue la caballería –liderada por las automotrices. El personal entrenado para operarlos se podría trasladar de forma temporaria también (con la compensación del caso). Una vez superada la crisis, New York los devolvería.
Este tipo de colaboraciones entre jurisdicciones existe ya en otros ámbitos. Por ejemplo, hay mucha colaboración en el control de incendios entre cuerpos de bomberos en distintos estados, que comparten personal y equipo sabiendo que recibirán apoyo recíproco en el futuro en caso de necesitarlo. Incluso, este tipo de ayuda se da a nivel internacional, como lo muestra este artículo reciente del New Yorker sobre la colaboración de bomberos norteamericanos en los incendios en Australia.
Pero los incendios no tienden a ocurrir de manera sincronizada. ¿Qué pasa si el virus es peor de lo esperado, y Montana necesita los respiradores de vuelta? ¿Puede confiar en que, en medio de una crisis sanitaria, Nueva York los va a devolver? No necesariamente. Estamos ante un problema de compromiso (commitment problem en inglés). Y si la promesa de Nueva York de devolverlos cuando Montana los requiera no es creíble, Montana se va a sentar sobre sus respiradores, y no los va a querer compartir. ¡Y con buenos motivos!
En presencia de este problema de compromiso, el mercado de préstamos o alquileres de respiradores desaparece, y cada hospital estará limitado a su stock, con alguna ayuda federal utilizando su (limitada) reserva estratégica.
¿Como se resuelve este problema? Hace falta introducir un mecanismo de control. Si el gobierno federal se comprometiera de manera creíble a hacer cumplir la promesa de devolver los respiradores cuando sean requeridos, se podría generar este mercado y así salvar muchas vidas. Ejecutarlo por parte del gobierno federal puede ser particularmente complejo en países con sistemas federales y descentralizados, como es el caso en Estados Unidos – y también Brasil, México y Argentina. Pero si se pudieran resolver estos desafíos, los Neoyorquinos estarían muy agradecidos. Se evitaría la sobreproducción de respiradores, que ya no serán necesarios tras la crisis. Y otros países—algunos en nuestra región—podrían aprender del ejemplo.
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