por Ignacio Astorga

En la última década, los gobiernos de la región han financiado iniciativas que asocian al sector público y privado con el fin de solucionar problemas en conjunto. Estas experiencias, conocidas como asociaciones público-privadas (APP), no son una opción estándar dentro de los sistemas de inversión pública en el área de salud en la región. Por ello, la pregunta clave es, ¿qué se requiere para que este modelo de inversión sea exitoso?

La respuesta no es única ni simple, sino que como toda política pública innovadora, requiere que se den un conjunto de  variables:

1. Conocer los requisitos de inversión. La existencia de un plan de inversiones con un enfoque integral y de red es una pieza clave, ya que permite que los gobiernos entiendan los desafíos en términos de volumen de recursos necesarios y tomen las decisiones sobre el plazo en el que pueden responder a esta demanda.

2. Seleccionar proyectos adecuados para el esquema de APP. Se debe establecer que el mecanismo de APP es el más adecuado luego de evaluar todas las otras formas posibles de ejecución.  Los proyectos deben ser técnicamente sólidos para asegurar las condiciones de oferta y demanda necesarias con el fin de que funcionen eficientemente una vez que estén operando.

3. Establecer un marco legal. Se debe contar con contratos o leyes que permitan gestionar adecuadamente las exigencias a largo plazo (pagos y exigencias), para asegurar el balance de derechos y deberes del estado y de la  empresa.

4. Asegurar fondos a largo plazo. El estado es el que paga la cuenta en las APP de infraestructura social. Para ello debe comprometer una fracción de sus recursos al pago de las cuotas en el largo plazo.

5. Contar con recursos humanos competentes en el sector público. Por tratarse de formas de contratos más complejos que los de tipo tradicional, es necesario contar con mandantes involucrados capacitados para gestionar las variables técnicas, legales, financieras, administrativas y de negociación en los contratos.

6. Involucrar a empresas privadas con modelos de negocio de largo plazo. A diferencia de los contratos tradicionales que presentan una duración limitada, en las APP los contratos son de largo plazo, por lo que se requiere de empresas que tengan modelos de negocio compatible con ellos. Esto, no solo involucra exigencias en términos financieros y técnicos, sino también de tipo relacional, ya que la naturaleza del contrato requiere de una cultura de “trabajo en equipo”.

7. Contar con apoyo político. La construcción técnica, financiera y legal de los contratos de APP se basa en el apoyo de las autoridades del país, ya que por tratarse de nuevos mecanismos de contratación requiere de un alineamiento de las diversas entidades públicas involucradas. Asimismo debe dar garantías a los sectores sociales que este tipo de contrato no afectará el acceso a la atención, ni la estabilidad de los trabajadores de la salud.

En este escenario de crecimiento, la división de protección social y salud del BID, ha considerado pertinente profundizar el conocimiento en torno a los modelos de APP en salud, para lo cual está preparando cinco notas técnicas que buscan contribuir al conocimiento de este tipo de esquema de reciente incorporación en la región. La primera nota es “Conceptos generales y modelos, serie de notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en el sector de la salud de América Latina” y explica las diferencias y ventajas respecto al modelo tradicional y provee una descripción de los diferentes modelos de APP. Las siguientes cuatro notas se publicarán en los próximos meses.

Asimismo, hemos estimado necesario generar un espacio para análisis y reflexión en torno a las APP en salud por lo que esperamos tus aportes, preguntas y sugerencias en la sección de comentarios abajo o a través de Twitter.

Ignacio Astorga es especialista líder en salud de la División de Protección Social y Salud (@BIDgente) del BID. Su trabajo se centra en redes de salud, infraestructura y asociaciones público-privadas.

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Showing 17 comments
  • Marcela sierra castellán
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    Muy bueno el articulo

  • Cecilia Carey
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    Nobel ideas, need a lot of training and mind changing to advocate for investment in all indispensable Public Health.

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimada Cecilia, muchas gracias por tu comentario. Efectivamente las APP en salud no son solo una forma para desarrollar infraestructura y servicios publicos, sino que los tensionan, de manera de hacer exigibles niveles de calidad conocidos. Ello implica un cambio de mentalidad por parte de todos los actores.
      Muchas gracias nuevamente.
      Ignacio

  • Miguel Ara Santana
    Responder

    Estimado Ignacio,
    Quedo a tu disposición para cualquier información relevante respecto de la situación actual del Hospital de Antofagasta (en construcción), tal de aportar en lo posible a tan necesario debate y discusión.
    Trabajando en tres frentes fundamentales
    – la obra propiamente tal
    – el equipamiento
    – los servicios a cargo de la Concesionaria
    Este último tema de gran relevancia para el éxito del proyecto en el largo plazo

    Saludos,

    Miguel Ara
    Coordinador Técnico
    Nuevo Hospital Concesionado de Antofagasta, Chile.
    Servicio de Salud de Antofagasta
    Ministerio de Salud

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimado Miguel,
      Este espacio esta abierto para compartir experiencias y lecciones por lo que estas cordialmente invitado a escribir. Creo que Antofagasta es una experiencia muy interesante donde se estan probando nuevos tipos de contrato de APP.
      Muchas gracias por tu comentario.

      Ignacio

  • Héctor San Martín
    Responder

    Creo que como un 8vo punto o complementario al quinto (no sólo es necesario contar con personal competente), es necesario realizar gestión del conocimiento o transferencia de conocimiento a los trabajadores del sector público, con la finalidad de mitigar las asimetrías de información que se producen habitualmente al implementar un nuevo modelo.

    Lo anterior, implica formar a líderes en la organización que sean capaces de transmitir de manera efectiva el concepto del nuevo modelo, mecanismo de implemantación y cuantificación de impactos en la organización.

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimado Hector, efectivamente el punto 5 asume al sector publico como un continuo y no da cuenta de la dinamica de los equipo. Tu tienes razon al remarcar el punto, ya que cada vez que hay cambio de equipos, se genera perdida de capacidad de gestion, lo que afecta de especial manera la administración pública.

      Creemos que una forma de contribuir a reducir esas asimetrias es a través de este tipo de iniciativas que busca compartir experiencias y lecciones, de manera de acelerar la curva de aprendizaje e incrementa el numero de profesionales con conocimiento del tema.

      Muchas gracias por tu comentario.

      Ignacio

  • efrain vigil
    Responder

    Es importante la confianza entre las 2 partes y determinar los mecanismos de medición y evaluación. Por otro lado, la participación de la población o sociedad civil es clave en el éxito de la propuesta. Me parecen muy bien los 7 aspectos mencionados.

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimado Efrain,

      Justamente son necesarias la confianza y la metrica, ya que en un contrato de largo plazo se presentarán numerosas situaciones no consideradas y que deberan ser resueltas entre las partes de forma de asegurar la continuidad y calidad del servicio. Sin embargo para asegurar la transparencia del proceso estas reglas de negociación debe ser de publico conocimiento.
      El punto 7 apunta hacia la sostenibilidad social y politicas de este tipo de proyectos, respecto a los cuales es necesario aclarar mitos y realidades.
      Muchas gracias por tu comentario.

      Ignacio

  • Rubén Gaete
    Responder

    Muy interesante e ilustrativo el artículo. Por otro lado, a partir de nuestra experiencia desarrollando un proyecto comunitario de salud en el Departamento de Caazapá, zona rural pobre del Paraguay, denominado “Sistema de Apoyo Comunitario de Apoyo a la Embarazada y el Recién Nacido”, JPO/BID-CIRD, consideramos que habría una 8va clave que es la participación de la comunidad, pues no sería suficiente la participación del sector público y privado sino que la alianza tendría que incluir al menos a un tercer actor relevante, que serían los representantes de la comunidad en la que la APP se implementa (incluyendo a gobiernos locales, Consejos de Salud, familias). Saludos desde Paraguay

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimado Ruben,

      Sin perjuicio que el foco inicial de las Notas Técnicas que estaremos distribuyendo a través de esta página, se centra en una forma particular de contrato entre sector público y privado, el concepto de asociación público-privada puede ser usada de una forma más amplia.

      En el Reino Unido utilizan el término de PPP (Public Private Partnership) para definir cualquier tipo de contrato entre sector público y privado y reservan el término de PFI (Private Finance Initiative) para el modelo que hemos descrito en nuestra nota.

      La experiencia que tu mencionas es en términos prácticos una asociación publico-privada, con fuerte involucramiento de la comunidad.

      Tu comentario pone de manifiesto la necesidad de contar con una taxonomía que permita categorizar las experiencias de APP, de manera de comprender mejor el alcance de cada una de ellas.

      Muchas gracias,

      Ignacio

  • Nydia Denny Montenegro
    Responder

    Que bueno que podamos compartir experiencias, en el caso de Colombia les comparto que la comunidad esta organizada en Asociaciones que defienden a los usuarios de la salud y las Veedurias ciudadanas, pero tenemos una barrera que son los recursos económicos, cuando construyeron las Normas sobre participación ciudadana y comunitaria colocaron Organizaciones sin animo de lucro, entonces se escudan en eso y tenemos que sacar de los pocos recursos que tenemos o aveces pedirle a los amigos para fotocopias y pasajes o pedir ayudas Internacionales aunque no es fácil, pero de esta manera podemos tener nuestra autonomía porque esto demanda gastos y mas aun en este País donde la mayoría de servicios de salud los niegan las Empresas Prestadoras de servicios de salud (EPS)siendo que nosotros tenemos el Derecho Fundamental a la salud el cual esta reglamentado en diferentes Normas de Ley y a veces para que cumplan se debe poner Derecho de Petición o Tutela, aveces ni así, es importante que se piense en cuales son los actores que deben estar articulados para que la calidad de servicios de salud sea eficiente, oportuna,etc se debe tener en cuenta el presupuesto para que la comunidad organizada realice sus funciones, por experiencia propia digo que es difícil y tenemos una gran responsabilidad ante los ciudadanos, teniendo recursos se pueden hacer muchas cosas buenas entre ellas que los servicios sean lo que realmente se necesita, otra barrera es que no hay voluntad política por lo tanto nuestra lucha es grande porque somos poblaciones vulnerables peleando con los grandes. Saludos y gracias por las experiencias que podamos compartir.

  • rafael de jesus montero de oleo
    Responder

    Excelente tema, pues es una opción para conseguir la cobertura universal en salud, pero pienso que hay que trabajar el tema de las legislaciones como tema central y desde ahí se podría definir un marco común para los demás requisitos.

    También creo que se podría hacer una triangulación de financiación del banco, empresas privadas y sector público

    ¿Cuándo estarán disponibles los documentos?

  • Mario Glanc
    Responder

    Hola a todos! Es un gusto encontrar un espacio de comunicación e intercambio de saberes y experiencias en este tema.

    Coincido con los factores apuntados en el muy buen artículo original y en los comentarios sucesivos. Quisiera, sin embargo, contribuir señalando dos factores adicionales que a mi criterio han resultado cruciales en los proyectos de efectiva implementación en la Región.

    El primero de ellos se refiere a un aspecto no necesariamente constitutivo del modelo, pero sí claramente vinculado a éste: la conveniencia de la intangibilidad de los recursos previstos por el sector público destinados a sufragar los gastos devengados por su propio desempeño durante todo el ciclo de vida del proyecto. Si las previsiones presupuestales multianuales no incluyen también el recurso humano a cargo de la dependencia, los insumos, descartables y gastos derivados de los procesos asistenciales retenidos por el sector público, la limitación consecuente operará reduciendo las ganancias para la población en términos de acceso, condicionando todo resultado previsto y generando rentas extraordinarias para el proveedor en disponibilidad de servicios subutilizados.

    El segundo, al necesario alineamiento de los incentivos de ambas partes: Es posible que el cruce entre un modelo de contratación pública basado en integración por nómina salarial asociado a un modelo de pago por disponibilidad de instalaciones (y no por efectivo uso) pueda constituir un estímulo hacia la sub utilización de las mismas en tanto que hipotéticamente ambas partes podrían obtener beneficio como consecuencia de ello: unos por maximización de la renta, otros por maximización del ocio). Sin embargo, el pago por prestaciones no ha mostrado su beneficio, dada la posibilidad de inducir sobreproducción / sobrefacturación de servicios.

    Ambos aspectos en definitiva convergen en uno más amplio: la necesidad de conocer y ponderar los marcos culturales en los que los proyectos se desenvuelven y la consideración detallada de la interfaz público privada resultante.

    • Ignacio Astorga
      Responder

      Estimado Mario,

      Muchas gracias por tus comentarios ya que hacen referencia a temas centrales de la inversión en salud.

      En el primero pones de manifiesto las necesidades de recursos para operar los establecimientos construidos. La experiencia dada por la inversión tradicional es que la carencia de recursos para operar un establecimiento recién construido puede pasar desapercibido, sin embargo, en los proyectos APP es inaceptable estar pagando una cuota por una infraestructura o servicio subutilizado, ya que se hace evidente el costo de ello. Esta situación hace necesario que la planificación del sector público sea realista en terminos del alcance o volumen de los proyectos a contratar, ya que tan dañino el subdimensionamiento de un proyecto como su sobredimensionamiento.

      En el segundo punto incluyes tópicos más amplios que el modelo de APP y que estan en el centro de la gestión pública de los servicios de salud y que corresponde a cómo producir con oportunidad, eficiencia y calidad.

      En los contratos de bata blanca de APP, existen diversas formulas que apuntan hacia esos objetivos. Sin embargo, tal como se menciona en las notas, son contratos complejos en su formulación, regulación y aceptación.

      Los contratos de bata gris predominantes a nivel mundial, solo ayudan a gestionar el equivalente a un 15-20% del gasto hospitalario, ya que el diferencial es la función asistencial clinica gestionado por el administrador público. El dilema es ¿cómo aseguro que los servicios demandados por la población serán entregados con eficiencia, calidad y oportunidad?.

      Existen diversas experiencias a nivel internacional, pero todo apunta hacia la necesidad de contar con regulaciones específicas.

      Es un tema muy interesante que debería abrir espacios a nuevas conversaciones.

      Saludos,

      Ignacio

  • andriu
    Responder

    Estuve buscando paginas referente a temas de APP; finalmente pude ubicar esta pagina me parece interesante, sobre todo interactivo, lo mas importante me ha hecho reflexionar, no se puede crear como alternativa al problema de salud (obviamente preventiva-promocional) el estado cada año invierte millones, sin embargo, el cumplimiento de indicadores no es como lo esperaba, peor lo que se deduce no es cuestión de dinero si no de persona, las reformas en sector salud en materia remunerativa, pero de nada sirve. Por favor me pueden facilitar por este medio un modelo de implementación de una APP en salud, les agradezco por su apoyo, gracias.

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